在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、符合醫(yī)保目錄、起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下等情況下。
醫(yī)保統(tǒng)籌支付需滿(mǎn)足參保狀態(tài)正常、就醫(yī)行為合規(guī)、費(fèi)用屬于報(bào)銷(xiāo)范圍等核心條件，具體由漢中市醫(yī)保政策規(guī)定。
一、支付基本條件
參保資格
- 按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)用。
- 參保類(lèi)別（職工/居民）與待遇匹配。
就醫(yī)機(jī)構(gòu)
- 僅限定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院、診所等）。
- 異地就醫(yī)需提前備案。
機(jī)構(gòu)類(lèi)型 是否支持統(tǒng)籌支付 備注 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院 是 需持社?？▽?shí)時(shí)結(jié)算 社區(qū)衛(wèi)生院 是 部分項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)比例更高 非定點(diǎn)私立診所 否 全額自費(fèi)
二、費(fèi)用覆蓋范圍
目錄內(nèi)項(xiàng)目
- 藥品：國(guó)家醫(yī)保藥品目錄內(nèi)甲類(lèi)/乙類(lèi)。
- 診療：手術(shù)、檢查等列入醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目。
費(fèi)用類(lèi)型
- 住院醫(yī)療費(fèi)（含床位、手術(shù)）。
- 門(mén)診特殊慢性?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿。?。
費(fèi)用類(lèi)別 統(tǒng)籌支付比例 個(gè)人自付比例 住院費(fèi)用 70%-85% 15%-30% 門(mén)診慢特病 50%-70% 30%-50% 普通門(mén)診 部分納入 依政策而定
三、限制與排除情形
- 超限費(fèi)用
- 低于起付標(biāo)準(zhǔn)（如三級(jí)醫(yī)院1500元）。
- 超過(guò)年度最高支付限額（職工約30萬(wàn)元）。
- 違規(guī)行為
- 美容、養(yǎng)生等非疾病治療項(xiàng)目。
- 交通事故、工傷等第三方責(zé)任費(fèi)用。
醫(yī)保統(tǒng)籌支付旨在保障基本醫(yī)療需求，具體執(zhí)行需以漢中市最新政策為準(zhǔn)，建議通過(guò)陜西醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)或12393熱線查詢(xún)細(xì)則。