個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金結(jié)合，按比例支付
2025年寧夏吳忠市職工醫(yī)保門診共濟(jì)賬戶的扣費(fèi)機(jī)制遵循"個(gè)人賬戶優(yōu)先支付，超出門檻后統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)"原則，覆蓋普通門診、購藥及慢性病治療等費(fèi)用，具體規(guī)則以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門最新政策為準(zhǔn)。
一、 扣費(fèi)核心機(jī)制
支付順序
- 個(gè)人賬戶：優(yōu)先用于支付門診起付線以下費(fèi)用及政策內(nèi)自付部分。
- 統(tǒng)籌基金：超過起付標(biāo)準(zhǔn)后，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)差異化報(bào)銷（見下表）。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） 統(tǒng)籌基金支付比例 年度封頂線（元） 一級(jí)及以下 0 60% 2000 二級(jí) 100 55% 2000 三級(jí) 300 50% 2000 賬戶資金來源
- 個(gè)人繳納：職工工資的2%全額劃入個(gè)人賬戶。
- 單位繳納：原單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶部分（約30%）轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金池。
費(fèi)用結(jié)算流程
- 持醫(yī)保卡在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接刷卡，系統(tǒng)自動(dòng)拆分個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金支付部分。
- 異地就醫(yī)需提前備案，否則報(bào)銷比例降低20%。
二、 適用范圍與限制
覆蓋項(xiàng)目
- 門診治療：檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)（如輸液、針灸）。
- 慢性病管理：高血壓、糖尿病等52種病種年度額外報(bào)銷5000元。
- 定點(diǎn)藥店購藥：醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、醫(yī)療器械（如血糖儀）。
禁止使用場(chǎng)景
- 非醫(yī)保目錄項(xiàng)目（如整形美容）、體育健身消費(fèi)、養(yǎng)生保健產(chǎn)品。
- 個(gè)人賬戶不得提取現(xiàn)金或轉(zhuǎn)賬。
三、 特殊群體政策
退休人員
- 起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，三級(jí)醫(yī)院支付比例提高至60%。
- 個(gè)人賬戶劃入額度為養(yǎng)老金3.5%（高于在職職工）。
家庭共濟(jì)
- 個(gè)人賬戶余額可授權(quán)配偶、父母、子女使用，綁定人數(shù)上限5人。
- 共濟(jì)支付僅限寧夏省內(nèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，跨省無效。
門診共濟(jì)改革通過個(gè)人賬戶活化與統(tǒng)籌基金擴(kuò)容，顯著提升普通門診保障水平，2025年吳忠市參保職工年均門診報(bào)銷額度預(yù)計(jì)增加1200元。參保人需密切關(guān)注醫(yī)保局動(dòng)態(tài)，及時(shí)通過政務(wù)APP或社區(qū)服務(wù)站獲取政策調(diào)整細(xì)節(jié)。
