1年
2025年青海西寧門特病（門診特殊病種）的審核周期為1年，即已認(rèn)定的門特病患者需每年進(jìn)行一次資格復(fù)審，通過后可繼續(xù)享受門診特殊病種醫(yī)保待遇。
一、門特病審核周期核心規(guī)定
年度復(fù)審機(jī)制
- 審核頻率：所有門特病病種均需每年復(fù)審一次，審核時(shí)間為待遇生效年度的次年對(duì)應(yīng)月份前（如2025年1月認(rèn)定通過，需在2026年1月前完成復(fù)審）。
- 逾期處理：未按時(shí)提交復(fù)審材料的參保人員，將暫停門特病待遇，補(bǔ)充材料并審核通過后可恢復(fù)。
復(fù)審材料要求
- 通用材料：身份證、社?？◤?fù)印件，《青海省門特病復(fù)審申請(qǐng)表》（需定點(diǎn)醫(yī)院蓋章）。
- 病種特異性材料：
- 慢性腎功能衰竭：近3個(gè)月透析記錄單、腎功能檢查報(bào)告（如血肌酐、腎小球?yàn)V過率）。
- 惡性腫瘤：最新病理報(bào)告、治療方案（化療/放療/靶向治療記錄）。
- 糖尿病合并并發(fā)癥：近半年血糖監(jiān)測(cè)記錄、并發(fā)癥進(jìn)展評(píng)估（如眼底檢查、腎功能報(bào)告）。
二、審核流程與時(shí)間節(jié)點(diǎn)
材料提交階段
- 提交渠道：參保人員需向原認(rèn)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交復(fù)審材料，由醫(yī)院醫(yī)保辦初審后錄入醫(yī)保系統(tǒng)。
- 提交時(shí)限：建議在待遇到期前2個(gè)月完成材料準(zhǔn)備，避免影響待遇連續(xù)性。
醫(yī)保部門審核階段
- 審核主體：西寧市醫(yī)保局組織專家委員會(huì)進(jìn)行集中評(píng)審，重點(diǎn)核查病情穩(wěn)定性、治療必要性及材料完整性。
- 審核周期：材料齊全后15-20個(gè)工作日內(nèi)完成審核，結(jié)果通過短信或電話通知參保人員。
結(jié)果應(yīng)用
- 通過審核：醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)延續(xù)門特病待遇，報(bào)銷比例、支付限額按最新政策執(zhí)行（如惡性腫瘤年度支付限額12萬元，報(bào)銷比例90%）。
- 未通過審核：書面告知原因，允許在30日內(nèi)補(bǔ)充材料重新申請(qǐng)，仍未通過的將終止待遇。
三、不同病種復(fù)審重點(diǎn)對(duì)比表
| 病種類型 | 復(fù)審核心依據(jù) | 材料時(shí)效性要求 | 審核重點(diǎn) |
|---|---|---|---|
| 慢性腎功能衰竭 | 透析記錄、腎功能分期（GFR值） | 近3個(gè)月內(nèi) | 病情是否進(jìn)展、透析治療規(guī)范性 |
| 惡性腫瘤 | 治療方案、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果 | 近6個(gè)月內(nèi) | 是否持續(xù)治療、有無轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)跡象 |
| 糖尿病合并并發(fā)癥 | 血糖控制情況、并發(fā)癥嚴(yán)重程度 | 近半年內(nèi) | 血糖達(dá)標(biāo)情況（空腹血糖＜7.0mmol/L）、并發(fā)癥是否加重 |
| 精神分裂癥 | 精神科醫(yī)師病情評(píng)估、用藥記錄 | 近3個(gè)月內(nèi) | 癥狀控制情況、社會(huì)功能恢復(fù)程度 |
四、復(fù)審注意事項(xiàng)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
需在西寧市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)審，異地居住人員可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP提交異地就醫(yī)備案后，在居住地定點(diǎn)醫(yī)院完成復(fù)審。
政策銜接
2025年門特病報(bào)銷政策調(diào)整：起付線統(tǒng)一為800-1500元（按病種區(qū)分），報(bào)銷比例較2024年提高5%-10%，復(fù)審?fù)ㄟ^人員自動(dòng)享受新政策。
咨詢渠道
西寧市醫(yī)保局咨詢電話：0971-12393，或通過“青醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)查詢審核進(jìn)度及政策解讀。
門特病年度審核是保障醫(yī)?；鸷侠硎褂?、確保參保人員待遇精準(zhǔn)落實(shí)的重要環(huán)節(jié)。參保人員應(yīng)按時(shí)提交材料，關(guān)注病情變化，通過規(guī)范復(fù)審流程持續(xù)享受門診費(fèi)用報(bào)銷優(yōu)惠，減輕長(zhǎng)期治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
