2025年達州門診共濟賬戶改革后，個人賬戶計入比例將從3%降至2%，年度報銷限額提升至1.2萬元，覆蓋普通門診及慢性病費用
門診共濟賬戶是四川省達州市為優(yōu)化職工醫(yī)保待遇結(jié)構(gòu)，通過調(diào)整個人賬戶計入比例，將部分資金統(tǒng)籌用于門診費用報銷的保障機制。該機制通過擴大醫(yī)保基金互助范圍，重點解決參保人員常見病、多發(fā)病的門診費用負擔(dān)問題，實現(xiàn)“個人賬戶保小病、統(tǒng)籌基金保大病”的協(xié)同保障目標(biāo)。
一、政策背景與核心機制
改革動因
2025年達州市醫(yī)保政策調(diào)整前，職工醫(yī)保個人賬戶資金僅限本人使用，結(jié)余沉淀現(xiàn)象突出，而門診費用報銷比例低、范圍窄。通過建立共濟賬戶，將個人賬戶資金部分劃入統(tǒng)籌基金，增強門診保障能力。資金籌集規(guī)則
在職職工個人繳費基數(shù)的2%劃入共濟賬戶，退休人員按基本養(yǎng)老金的3.5%劃入。單位繳費部分不再劃入個人賬戶，全部納入共濟資金池。使用范圍與限制
共濟賬戶資金優(yōu)先支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)的普通門診費用（年度起付標(biāo)準(zhǔn)500元），以及高血壓、糖尿病等15種慢性病門診費用（起付標(biāo)準(zhǔn)300元），年度報銷限額1.2萬元。
二、覆蓋人群與報銷標(biāo)準(zhǔn)對比
| 對比項 | 改革前（2024年） | 改革后（2025年） |
|---|---|---|
| 個人賬戶計入比例 | 在職職工3%、退休人員4% | 在職職工2%、退休人員3.5% |
| 普通門診報銷范圍 | 僅限特定重大疾病 | 所有普通門診費用（含藥品、檢查） |
| 年度報銷限額 | 無普通門診報銷額度 | 1.2萬元（含慢性病費用） |
| 家庭共濟使用范圍 | 僅限配偶、子女、父母 | 擴展至配偶、子女、父母及兄弟姐妹 |
三、操作流程與權(quán)益保障
報銷方式
參保人持醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，系統(tǒng)自動按比例報銷。慢性病患者需通過醫(yī)保備案，享受更高報銷比例（如糖尿病門診費用報銷比例從50%提升至70%）。個人賬戶使用優(yōu)化
改革后個人賬戶余額仍可支付自付部分費用，同時允許家庭成員共濟使用，但需通過“四川醫(yī)保公共服務(wù)平臺”綁定親屬關(guān)系。資金監(jiān)管機制
共濟賬戶資金實行專款專用，醫(yī)保部門通過智能審核系統(tǒng)實時監(jiān)控異常交易，對虛構(gòu)診療、過度開藥等行為實施零容忍處罰。
門診共濟賬戶的實施標(biāo)志著達州市醫(yī)保制度從“保大病”向“防小病”的延伸，通過資金池的規(guī)模化運作提升基金使用效率，同時強化家庭成員間的醫(yī)療互助功能。參保人需注意及時更新定點醫(yī)療機構(gòu)信息，并合理規(guī)劃門診就醫(yī)頻次以避免超額自付。該政策預(yù)計惠及達州市超120萬職工醫(yī)保參保人，年度減輕個人醫(yī)療支出約3.6億元。