2025年江蘇鎮(zhèn)江特殊門診醫(yī)保報銷比例為在職職工80%、退休人員85%，年度報銷限額30萬元
鎮(zhèn)江參保人員因惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等15類特殊病種，可享受特殊門診醫(yī)保待遇。政策覆蓋職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，起付線與住院標(biāo)準(zhǔn)一致，藥品、診療項(xiàng)目按醫(yī)保目錄規(guī)定支付，費(fèi)用按比例報銷后由定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算。
（一）報銷比例與范圍
參保類型差異
在職職工醫(yī)保報銷比例為80%，退休人員提高至85%；居民醫(yī)保參保者報銷比例為70%-75%（根據(jù)繳費(fèi)檔次浮動）。覆蓋病種目錄
包含惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析等15類重大疾病，需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核備案。藥品與診療項(xiàng)目
醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費(fèi)用按比例報銷，部分高價靶向藥納入“雙通道”管理，診療項(xiàng)目如CT、磁共振檢查費(fèi)全額納入報銷范圍。
（二）起付標(biāo)準(zhǔn)與支付限額
起付線設(shè)置
特殊門診起付標(biāo)準(zhǔn)與住院一致，2025年在職職工為1200元/次，退休人員為900元/次，年度內(nèi)不累計。年度限額管理
職工醫(yī)保年度限額30萬元，居民醫(yī)保為15萬元；超過限額后自動進(jìn)入大病保險報銷范圍。
| 參保類型 | 報銷比例 | 年度限額 | 起付線標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|---|
| 在職職工 | 80% | 30萬元 | 1200元/次 |
| 退休人員 | 85% | 30萬元 | 900元/次 |
| 居民醫(yī)保 | 70%-75% | 15萬元 | 與住院標(biāo)準(zhǔn)一致 |
（三）申辦流程與結(jié)算方式
材料提交
參保人需提供二級以上醫(yī)院診斷證明、病歷、檢查報告等材料，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后備案生效。費(fèi)用結(jié)算
在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，符合規(guī)定的費(fèi)用直接按比例結(jié)算，個人僅需支付自付部分。
該政策通過提高報銷比例和擴(kuò)大病種覆蓋，顯著減輕長期患病群體的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。參保人需注意及時辦理備案手續(xù)，并保留完整就醫(yī)憑證以備核查。