覆蓋55種門診特病、跨省直接結(jié)算覆蓋10類病種、年度報銷限額最高達(dá)360元
2025年吉林省針對門診特殊疾?。ㄒ韵潞喎Q“門診特病”）的費(fèi)用結(jié)算方案實(shí)現(xiàn)全面優(yōu)化，通過線上線下結(jié)合的結(jié)算模式、差異化報銷政策及便捷的異地就醫(yī)服務(wù)，為參保群眾提供更高效、透明的醫(yī)療保障。
一、結(jié)算方式與流程
直接結(jié)算
- 省內(nèi)結(jié)算：參保人員在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，憑社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證可實(shí)現(xiàn)門診特病費(fèi)用即時結(jié)算，無需額外備案。系統(tǒng)自動扣除醫(yī)保報銷部分，患者僅需支付自付金額。
- 跨省結(jié)算：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療等10類病種已實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算?；颊咝杼崆巴瓿僧惖鼐歪t(yī)備案，并在就醫(yī)地已開通跨省結(jié)算的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診。
手工報銷
對未開通直接結(jié)算的病種或特殊情況（如急診），患者需保留門診發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷等材料，通過參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口或線上平臺提交申請，審核通過后15個工作日內(nèi)完成報銷。
| 結(jié)算方式對比 | 直接結(jié)算 | 手工報銷 |
|---|---|---|
| 適用場景 | 省內(nèi)及跨省備案定點(diǎn)機(jī)構(gòu) | 未備案、非定點(diǎn)或特殊病種 |
| 所需材料 | 社?？?醫(yī)保電子憑證 | 發(fā)票、病歷、費(fèi)用清單、身份證明 |
| 報銷周期 | 即時結(jié)算 | 15個工作日內(nèi) |
| 覆蓋病種 | 55種（省內(nèi)）、10種（跨省） | 55種（需符合條件） |
二、備案與資格認(rèn)定
備案渠道
- 線上：通過“吉林省醫(yī)療保障信息平臺”或國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP提交申請，上傳身份證及病歷資料（二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具），1-3個工作日內(nèi)完成審核。
- 線下：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理，即時受理。
資格復(fù)審
部分病種（如器官移植術(shù)后抗排異治療）需每年復(fù)審，患者需提供最新檢查報告或治療方案。
三、報銷比例與限額
- 職工醫(yī)保：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷85%（退休人員）、80%（在職），三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一60%。
- 居民醫(yī)保：普通門診年度限額120元，門診特病限額360元，報銷比例70%。
- 特殊病種：惡性腫瘤門診放化療、器官移植抗排異治療等，報銷比例提高至80%。
四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
全省開通門診特病服務(wù)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)達(dá)6735家，跨省結(jié)算覆蓋北京、上海等30個省市?；颊呖赏ㄟ^“吉林醫(yī)保公共服務(wù)”查詢實(shí)時開通名單。
吉林省通過病種擴(kuò)展、結(jié)算效率提升及報銷比例分級優(yōu)化，構(gòu)建了多層次門診特病保障體系。2025年政策進(jìn)一步減輕患者墊資壓力，尤其為異地就醫(yī)群體提供了實(shí)質(zhì)性便利，標(biāo)志著醫(yī)保服務(wù)從“保基本”向“保質(zhì)量”的跨越。