職工醫(yī)保200元，居民醫(yī)保100元，門診特殊病550元。
2025年四川樂山特殊病種醫(yī)保起付線標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)參保類型與病種分類明確區(qū)分，門診慢性病與門診特殊病適用不同起付線、支付比例及年度限額，多病種疊加可提高支付上限，所有標(biāo)準(zhǔn)自2025年9月1日起正式施行。
一、門診慢性病政策
起付線標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)保為200元，居民醫(yī)保為100元，一個(gè)自然年度內(nèi)計(jì)算一次。
支付比例
職工醫(yī)保報(bào)銷比例為85%，居民醫(yī)保一檔為70%、二檔為80%。
年度支付限額
- 按病種設(shè)定不同限額，職工醫(yī)保普遍高于居民醫(yī)保，居民醫(yī)保一檔與二檔限額也有差異。
- 參保人員患兩種及以上慢性病，每增加一種疾病，職工醫(yī)保年度支付限額增加500元，居民醫(yī)保增加200元。
主要病種年度支付限額示例
病種名稱職工醫(yī)保（元）居民醫(yī)保一檔（元）居民醫(yī)保二檔（元）甲狀腺功能異常
3500
2000
2400
重度骨質(zhì)疏松
3500
2000
2400
冠心病
3500
2000
2400
糖尿病伴并發(fā)癥
2500
1400
1700
高血壓2級(jí)及以上
2500
1400
1700
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
2500
1400
1700
肝硬化
3500
2000
2400
病毒性肝炎（丙型）
3500
2000
2400
抑郁癥
2500
1400
1700
慢性腎炎/腎病綜合征
2500
1400
1700
二、門診特殊病政策
起付線標(biāo)準(zhǔn)
統(tǒng)一為550元，一個(gè)自然年度內(nèi)計(jì)算一次。
支付比例
- 惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、地中海貧血等病種，職工醫(yī)保報(bào)銷90%，居民醫(yī)保報(bào)銷85%。
- 其余特殊病種支付比例按照就診醫(yī)院住院支付比例執(zhí)行。
年度支付限額
- 門診特殊病費(fèi)用參照住院方式結(jié)算管理，并按規(guī)定納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等支付。
- 具體限額未統(tǒng)一列出，部分高費(fèi)用病種實(shí)際報(bào)銷額度較高，由醫(yī)?；鹋c多層次保障共同承擔(dān)。
主要特殊病種
包括但不限于：重癥肌無力、肝豆?fàn)詈俗冃浴盒阅[瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、慢性腎功能衰竭透析治療、艾滋病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥精神障礙、地中海貧血、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、多發(fā)性硬化、腦癱等29種。
三、政策執(zhí)行與調(diào)整機(jī)制
病種動(dòng)態(tài)管理
- 病種范圍統(tǒng)一按照《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種庫(kù)》執(zhí)行，市醫(yī)保部門不再自行新增全省病種范圍外的病種。
- 省級(jí)部門對(duì)病種庫(kù)實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，市醫(yī)保部門及時(shí)跟進(jìn)落實(shí)。
待遇適時(shí)調(diào)整
起付線、支付比例、年度限額等標(biāo)準(zhǔn)，由市醫(yī)保局、財(cái)政局根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定及我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)?；疬\(yùn)行狀況適時(shí)調(diào)整并向社會(huì)公布。
政策銜接
本細(xì)則自2025年9月1日起施行，有效期5年，以往相關(guān)規(guī)定與本細(xì)則不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)，國(guó)家、省有新規(guī)定的從其規(guī)定。
監(jiān)督管理
各級(jí)醫(yī)保部門對(duì)門診慢特病實(shí)施全流程監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保等行為，確?；鸢踩咝н\(yùn)行。
2025年四川樂山特殊病種醫(yī)保政策在保障基本、規(guī)范統(tǒng)一、動(dòng)態(tài)調(diào)整原則下，進(jìn)一步細(xì)化分類、優(yōu)化待遇，切實(shí)減輕參保群眾門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)醫(yī)保制度的公平性與可持續(xù)性。