最高報銷95%，年度限額按病種從數(shù)千元到數(shù)萬元不等，62個門特病種，不設起付線，需選定定點醫(yī)療機構。
2025年廣東佛山特殊門診居民醫(yī)保待遇涵蓋62個門診特定病種，參保居民在選定醫(yī)療機構就醫(yī)可享受不設起付線、按醫(yī)院等級分級報銷的待遇，年度支付限額各病種不同，多病種參?？莎B加限額，支付范圍參照住院標準，非選定機構費用不予報銷，辦理及變更可通過“粵醫(yī)?！毙〕绦蚧蚪?jīng)辦機構完成。
一、待遇標準
1. 報銷比例
門診特定病種報銷比例根據(jù)醫(yī)療機構等級和病種類型差異設定，一類門特報銷比例高于二類及三類門特。具體如下：
醫(yī)療機構等級 | 一類門特報銷比例 | 二類及三類門特報銷比例 |
|---|---|---|
一級及以下定點 | 95% | 85% |
二級定點 | 90% | 80% |
三級定點 | 90% | 75% |
參保人需在選定醫(yī)療機構（不超過3家）就醫(yī)，非選定機構費用醫(yī)保基金不予支付。
2. 限額規(guī)則
各病種設定年度統(tǒng)籌基金最高支付限額，限額當年有效，不滾存、不累計。多病種參保人員以支付限額最高的病種為基數(shù)，每增加一個病種，按增加病種限額的30%提高年度支付限額，以基本醫(yī)保最高支付限額為上限。
示例（假設）：
病種組合 | 基數(shù)病種限額 | 增加病種限額 | 疊加后年度限額 |
|---|---|---|---|
單病種A | 10000元 | — | 10000元 |
病種A+病種B | 10000元 | 3000元 | 13000元 |
病種A+B+C | 10000元 | 6000元 | 16000元 |
3. 支付范圍
門特費用按照住院支付標準和比例納入統(tǒng)籌基金支付，具體包括：
- 藥品目錄：甲類藥品不設個人先行自付比例，乙類藥品個人先行自付比例為5%。
- 診療項目目錄：單價300元及以下不設自付，300元以上居民醫(yī)保自付10%。
- 醫(yī)用耗材目錄：最高支付限價內(nèi)居民醫(yī)保自付30%，透析治療材料單價500元及以下不設自付。
二、辦理流程
1. 申請條件
參保人確診為佛山市門診特定病種目錄內(nèi)疾病，可攜帶相關病歷、檢查報告、社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證、有效身份證件，到定點醫(yī)療機構或醫(yī)保經(jīng)辦機構申請門特待遇。
2. 選點規(guī)則
參保人需選定不超過3家定點醫(yī)療機構作為門特治療機構，可通過“粵醫(yī)保”小程序、定點醫(yī)療機構或醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理。選定后即時生效，年度內(nèi)未變更則下一年度自動續(xù)接。
3. 變更流程
參保人一個自然年度內(nèi)可申請變更門特選定醫(yī)療機構，通過“粵醫(yī)保”小程序或提交《門診特定病種/普通門診定點就醫(yī)醫(yī)療機構變更申請表》辦理，變更后即時生效。
三、注意事項
- 病種查詢：具體62個病種目錄及各病種年度限額，可通過“粵醫(yī)保”微信小程序“醫(yī)保特殊病種目錄查詢”功能自助查詢。
- 異地就醫(yī)：已辦理異地備案的參保人，可選定參保地與備案地共不超過3家聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構，享受門特待遇；跨省直接結算病種范圍以國家平臺為準。
- 白內(nèi)障手術：雙眼治療限額不足可再次申請，同一參保人核準不超過兩次，剩余限額不結轉。
- 費用合規(guī)：門特費用須符合國家、省、市醫(yī)保支付標準，超范圍、超標準及非選定機構費用不予報銷。
2025年佛山特殊門診居民醫(yī)保待遇以62個病種為核心，通過分級報銷、限額疊加、便捷辦理，切實減輕參保居民門診醫(yī)療負擔，參保人應合理選點、合規(guī)就醫(yī)，充分利用政策保障自身權益。
