2025年內(nèi)江市門診慢特病報(bào)銷政策核心數(shù)據(jù)：起付線500元，在職職工報(bào)銷比例70%-85%，退休人員提高5%，病種覆蓋40類，年度支付限額5萬(wàn)-15萬(wàn)元不等。
門診慢特病報(bào)銷需先通過(guò)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)認(rèn)定，持社保卡在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，異地就醫(yī)需提前備案。政策覆蓋高血壓、糖尿病等40類病種，患者需提交病歷、檢查報(bào)告等材料申請(qǐng)資格認(rèn)定，通過(guò)后可在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受實(shí)時(shí)報(bào)銷。
一、門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
病種范圍
納入《內(nèi)江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄》的40類疾病，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。其中高血壓、糖尿病實(shí)行單獨(dú)分級(jí)管理。申請(qǐng)材料
需提供身份證原件、近2年病歷資料、?？?/span>醫(yī)生診斷證明、相關(guān)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)資料），部分病種需提供住院病歷復(fù)印件。認(rèn)定流程
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審→醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家評(píng)審→5個(gè)工作日內(nèi)公示結(jié)果→公示無(wú)異議后錄入醫(yī)保系統(tǒng)。特殊病種（如器官移植抗排異治療）需每季度集中申報(bào)。
二、報(bào)銷規(guī)則與支付限額
報(bào)銷比例
在職職工與退休人員分檔設(shè)置，具體如下表：
| 參保類型 | 起付線（元） | 報(bào)銷比例（%） | 年度限額（萬(wàn)元） |
|---|---|---|---|
| 在職職工 | 500 | 70%-85% | 5-15 |
| 退休人員 | 400 | 75%-90% | 6-18 |
支付范圍
僅限治療該病種的藥品、檢查及診療項(xiàng)目，如慢性腎功能衰竭的透析費(fèi)用、惡性腫瘤的靶向藥物等。輔助用藥、非相關(guān)并發(fā)癥治療費(fèi)用不納入報(bào)銷。異地就醫(yī)規(guī)則
備案后異地就診執(zhí)行參保地待遇標(biāo)準(zhǔn)，未備案的起付線提高至1000元，報(bào)銷比例下降10%。長(zhǎng)期駐外人員可選擇3家異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
三、特殊情形處理
多重病種待遇
同時(shí)患有兩種及以上慢特病的，按最高病種限額增加20%。如同時(shí)患糖尿病和冠心病，年度限額從8萬(wàn)元提升至9.6萬(wàn)元。待遇暫停與恢復(fù)
連續(xù)6個(gè)月未發(fā)生慢特病相關(guān)費(fèi)用的系統(tǒng)自動(dòng)暫停待遇，重新就診后經(jīng)復(fù)核可恢復(fù)。病情加重需調(diào)整治療方案的，可重新提交材料審核。結(jié)算方式優(yōu)化
實(shí)行“一單制”結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)區(qū)分醫(yī)保報(bào)銷與個(gè)人自付部分。對(duì)特殊藥品（如生物制劑）實(shí)行“雙通道”管理，患者可選擇醫(yī)院藥房或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。
政策通過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)整病種目錄、提高限額標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)優(yōu)化保障水平，建議通過(guò)“內(nèi)江醫(yī)保”微信公眾號(hào)或12393熱線獲取最新認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。參保人需注意治療方案需與病種直接相關(guān)，非適應(yīng)癥用藥及過(guò)度檢查將被系統(tǒng)攔截。
