2025年陜西渭南特殊病種費用結算實行“一站式”聯(lián)網即時結算，覆蓋32種門診特殊慢性病及15種重大疾病，報銷比例最高達90%。

為減輕參保群眾醫(yī)療負擔，渭南市通過優(yōu)化醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現特殊病種患者在定點醫(yī)療機構就診時，醫(yī)療費用直接減免，無需墊付后報銷。結算范圍涵蓋門診和住院治療，具體病種及標準由省級醫(yī)保目錄統(tǒng)一劃定，并動態(tài)調整。

（一）結算政策框架

1. 覆蓋病種與報銷標準

   • 門診特殊慢性病：包括高血壓Ⅲ期、糖尿病合并并發(fā)癥等32種，年度限額5000-2萬元，按70%-90%比例報銷。
   • 重大疾病：含惡性腫瘤、尿毒癥等15種，住院費用報銷比例達85%-90%，不設年度封頂線。

   對比項	門診特殊慢性病	重大疾病
   病種數量	32種	15種
   報銷比例	70%-90%	85%-90%
   年度限額	5000-2萬元	無

2. 結算流程

   • 資格認定：患者需持二級以上醫(yī)院診斷證明至醫(yī)保經辦機構備案，有效期3年。
   • 即時結算：備案后，在省內定點機構就診時，系統(tǒng)自動計算報銷金額，僅需支付自付部分。

（二）監(jiān)管與創(chuàng)新措施

1. 智能審核：通過醫(yī)保大數據平臺實時監(jiān)控診療合理性，防范過度醫(yī)療。
2. 跨省結算：依托國家醫(yī)保平臺，支持異地就醫(yī)備案后直接結算，減少墊資壓力。

渭南市通過精準保障與技術賦能相結合，確保特殊病種患者享受高效、透明的醫(yī)保服務。政策落地后，預計惠及全市超10萬參保人群，進一步緩解“看病貴”問題。