可以享受報(bào)銷。2025年江蘇蘇州醫(yī)保政策允許家庭成員通過共濟(jì)門診享受報(bào)銷待遇，前提是主賬戶人和家庭成員滿足參保要求，并完成家庭共濟(jì)關(guān)系的設(shè)立。
適用對(duì)象與條件
蘇州醫(yī)保家庭共濟(jì)政策適用于蘇州市職工醫(yī)保參保人員（主賬戶人）的配偶、父母、子女等家庭成員。家庭成員需為江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的參保人員。主賬戶人必須滿足以下條件：
- 歷年醫(yī)保個(gè)人賬戶資金有結(jié)余，即醫(yī)保賬戶內(nèi)有可共濟(jì)使用的余額；
- 正常享受職工醫(yī)保待遇，即當(dāng)前醫(yī)保參保狀態(tài)正常，未中斷繳費(fèi)。
家庭成員之間需為配偶、父母或子女關(guān)系，不可與配偶父母設(shè)立共濟(jì)關(guān)系。主賬戶人與家庭成員只能加入一個(gè)共濟(jì)關(guān)系，若需變更，需先退出原共濟(jì)關(guān)系后重新設(shè)立。
報(bào)銷范圍與使用方式
家庭共濟(jì)資金可用于以下用途：
- 支付家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；
- 支付家庭成員在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等符合醫(yī)保編碼管理規(guī)定的費(fèi)用；
- 支付家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接種非免疫規(guī)劃疫苗的費(fèi)用；
- 繳納家庭成員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分；
- 支付家庭成員購買江蘇省及設(shè)區(qū)市指導(dǎo)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。
家庭成員在使用共濟(jì)資金時(shí)，需先使用本人個(gè)人賬戶資金，余額不足或無個(gè)人賬戶的情況下，方可使用主賬戶人提供的共濟(jì)資金。家庭成員就醫(yī)或購藥時(shí)，必須持本人醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，不可直接使用主賬戶人的醫(yī)?？?。
報(bào)銷比例與限額
蘇州醫(yī)保家庭共濟(jì)門診報(bào)銷比例和限額與參保類型及就醫(yī)機(jī)構(gòu)等級(jí)相關(guān)，以下是不同參保類型的報(bào)銷情況對(duì)比表：
| 參保類型 | 就醫(yī)機(jī)構(gòu)等級(jí) | 報(bào)銷比例 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保在職人員 | 市區(qū)B級(jí)及以上社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 70% | 2500元 |
| 職工醫(yī)保在職人員 | 市區(qū)其他B級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 60% | 2500元 |
| 職工醫(yī)保退休人員 | 市區(qū)B級(jí)及以上社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 80% | 2500元 |
| 職工醫(yī)保退休人員 | 市區(qū)其他B級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 70% | 2500元 |
| 居民醫(yī)保（老年、失業(yè)、被征地） | 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu) | 65% | 1200元 |
| 居民醫(yī)保（老年、失業(yè)、被征地） | 區(qū)縣級(jí)醫(yī)院 | 40% | 1200元 |
| 居民醫(yī)保（老年、失業(yè)、被征地） | 市級(jí)及以上醫(yī)院 | 35% | 1200元 |
| 居民醫(yī)保（學(xué)生兒童） | 所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 65% | 1200元 |
辦理方式與注意事項(xiàng)
家庭共濟(jì)關(guān)系可通過以下方式設(shè)立：
- 線上辦理：通過“隨申辦市民云”APP、隨申辦微信小程序、支付寶小程序或國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP進(jìn)行操作；
- 線下辦理：若線上辦理失敗，可攜帶雙方身份證、戶口本、醫(yī)?？ǖ炔牧现玲t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口申請(qǐng)辦理。
設(shè)立家庭共濟(jì)關(guān)系時(shí)，主賬戶人需提供家庭成員的準(zhǔn)確身份信息，并確保其醫(yī)保參保狀態(tài)正常。家庭成員在就醫(yī)或購藥時(shí)，必須使用本人醫(yī)?？ɑ螂娮討{證，不可直接使用主賬戶人的賬戶信息。共濟(jì)資金支付的費(fèi)用不納入職工醫(yī)保減負(fù)政策、居民大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等范圍，僅用于個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的支付。
2025年蘇州醫(yī)保家庭共濟(jì)政策為家庭成員提供了門診費(fèi)用報(bào)銷的便利，有效提高了醫(yī)保資金的使用效率。主賬戶人和家庭成員需滿足參保條件，并通過線上或線下方式設(shè)立共濟(jì)關(guān)系。共濟(jì)資金可用于支付門診醫(yī)療、購藥、疫苗接種、居民醫(yī)保繳費(fèi)及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)購買等費(fèi)用，報(bào)銷比例和限額根據(jù)參保類型和就醫(yī)機(jī)構(gòu)等級(jí)有所不同。家庭成員在使用共濟(jì)資金時(shí)，應(yīng)先使用本人賬戶余額，并持本人醫(yī)?？ㄟM(jìn)行結(jié)算，確保合規(guī)使用醫(yī)保共濟(jì)政策。
