2025年廣東揭陽醫(yī)保門診共濟政策
2025年，廣東揭陽市對基本醫(yī)療保險普通門診費用結(jié)算方式進行了優(yōu)化調(diào)整，旨在提高基金使用效率和統(tǒng)籌共濟水平，減輕參保人門診費用負(fù)擔(dān)。
一、政策背景
- 原結(jié)算辦法：根據(jù)《揭陽市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》（揭市醫(yī)保規(guī)〔2023〕2號），參保人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門（急）診統(tǒng)籌記賬醫(yī)療費用實行按項目付費的結(jié)算模式。
- 新政策需求：為推進村衛(wèi)生站納入醫(yī)保結(jié)算，促進醫(yī)?；鹆夹赃\行，需要進一步優(yōu)化普通門診結(jié)算方式。
二、政策依據(jù)
- 廣東省醫(yī)療保障局 廣東省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于全面推進村衛(wèi)生站醫(yī)保結(jié)算工作的通知》（粵醫(yī)保函〔2024〕118號）。
- 《揭陽市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》（揭市醫(yī)保規(guī)〔2023〕2號）。
- 《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于做好醫(yī)保藥品單獨支付保障工作的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2023〕24號）。
三、主要內(nèi)容
1. 明確醫(yī)療機構(gòu)普通門診結(jié)算方式
- 基層醫(yī)療機構(gòu)：參保人在基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生站）就診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門（急）診統(tǒng)籌記賬醫(yī)療費用實行按人頭付費。
- 其他定點醫(yī)療機構(gòu)：在其他定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門（急）診統(tǒng)籌記賬醫(yī)療費用實行按項目付費。
2. 明確村衛(wèi)生站醫(yī)保費用結(jié)算
合并計算：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其一體化管理的村衛(wèi)生站醫(yī)保結(jié)算費用合并計算，由該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)統(tǒng)一向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算。
3. 明確按人頭付費標(biāo)準(zhǔn)
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：50元/人?年。
- 職工醫(yī)保：175元/人?年。
4. 明確月預(yù)結(jié)算規(guī)則
- 按項目付費：月預(yù)結(jié)算按普通門診記賬金額撥付，并預(yù)留5%作為服務(wù)質(zhì)量保證金，實際撥付95%。
- 按人頭付費：以月度包干費用或普通門診記賬金額就低撥付，并預(yù)留5%作為服務(wù)質(zhì)量保證金，實際撥付95%。
5. 明確年度清算規(guī)則
- 按項目付費：按實支付。
- 按人頭付費：
- 全年實際發(fā)生的普通門診記賬費用在該醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年度包干費用的70%-100%（含）之間的，結(jié)余額的30%補償給該定點醫(yī)療機構(gòu)。
- 全年實際發(fā)生符合結(jié)算范圍的普通門診費用在該醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年度包干費用的70%以下的，據(jù)實結(jié)算。
- 全年實際發(fā)生符合結(jié)算范圍的普通門診費用超過該醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年度包干費用，超出部分不予補償，由該醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。
6. 明確選點要求
- 選點限制：參保人選定的兩家普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)中，最多選擇一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
- 選點有效期：參保人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)有效期為一個自然年度，原則上一年內(nèi)不變更，新一年度應(yīng)重新選定。
四、醫(yī)保家庭共濟
1. 醫(yī)?？ɡ锏腻X可以給家人用
家庭共濟范圍：職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付參保人員本人及其近親屬（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）符合規(guī)定的費用。
2. 使用條件
- 參保要求：使用人和被使用人都需要參加基本醫(yī)療保險，包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保。
- 地域要求：共濟人、被共濟人在同一省份參保即可，無需在同一個城市。
3. 使用方式
- 就醫(yī)結(jié)算：家人看病買藥時，需拿家人自己的醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證。系統(tǒng)會按照家庭共濟綁定時設(shè)置的扣款賬戶順序進行扣款。
- 代買藥：如果是家屬代為買藥，需使用服藥者本人的醫(yī)?？?，并出示委托人和受托人的身份證明。
4. 注意事項
- 共濟范圍：家庭共濟主要是共濟職工個人賬戶里的錢，不包括統(tǒng)籌基金部分。
- 就醫(yī)使用：就醫(yī)購藥都必須使用患者本人的醫(yī)?？?。
- 賬戶安全：保護好個人醫(yī)保卡及密碼，避免泄露給他人使用。
五、門診待遇和選點要求
- 門診待遇：參保人基本醫(yī)療保險待遇按照本市醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行，不受結(jié)算方式調(diào)整影響。
- 選點要求：參保人選定的兩家普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)中，最多選擇一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。參保人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)有效期為一個自然年度，原則上一年內(nèi)不變更，新一年度應(yīng)重新選定。
通過以上政策調(diào)整，廣東揭陽市旨在提高醫(yī)保基金的使用效率和統(tǒng)籌共濟水平，減輕參保人的門診費用負(fù)擔(dān)，為參保人提供更全面、便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。
