800元
2025年四川省自貢市城鄉(xiāng)居民及職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，其門診特殊疾病起付線標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為800元，同一自然年度內(nèi)僅計(jì)算一次，且不同病種間起付線不疊加。
一、政策背景與調(diào)整原則
政策依據(jù)
根據(jù)《四川省醫(yī)療保障局關(guān)于規(guī)范門診特殊疾病管理的通知》（2024年修訂版）及自貢市醫(yī)保發(fā)〔2025〕12號(hào)文件，起付線標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合區(qū)域醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、基金承受能力及參保人負(fù)擔(dān)水平動(dòng)態(tài)調(diào)整。公平性與普惠性
取消原職工與居民醫(yī)保起付線差異，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)后低收入群體可通過(guò)醫(yī)療救助進(jìn)一步降低自付比例，年度內(nèi)多次住院的起付線累計(jì)計(jì)算規(guī)則保持不變。
二、具體標(biāo)準(zhǔn)與覆蓋范圍
適用病種與機(jī)構(gòu)等級(jí)
覆蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、糖尿病并發(fā)癥等16類門診特病，參保人在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，起付線按800元執(zhí)行，三級(jí)醫(yī)院為1200元。報(bào)銷比例與封頂線對(duì)比
參保類型 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) 起付線（元） 報(bào)銷比例 年度封頂線（元） 職工醫(yī)保 二級(jí)及以下 800 85% 150,000 居民醫(yī)保 二級(jí)及以下 800 75% 100,000 職工醫(yī)保 三級(jí)醫(yī)院 1,200 80% 150,000 居民醫(yī)保 三級(jí)醫(yī)院 1,200 70% 100,000
三、特殊群體優(yōu)惠與結(jié)算規(guī)則
困難群體減免
城鄉(xiāng)低保對(duì)象、特困人員及返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象，其門診特病起付線可享受50%醫(yī)療救助，救助后個(gè)人自付部分仍可納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。跨年度結(jié)算與病種疊加
起付線按自然年度計(jì)算，跨年度治療的患者需重新計(jì)算；若同時(shí)患有兩種及以上特病，僅按最高病種標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行一次起付線，但不同病種的醫(yī)療費(fèi)用可分別納入報(bào)銷。
四、常見(jiàn)問(wèn)題與執(zhí)行時(shí)效
異地就醫(yī)備案
備案成功的異地安置人員，在參保地定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的門診特病費(fèi)用，按自貢市標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算；未備案的異地就醫(yī)費(fèi)用需回參保地手工報(bào)銷，起付線按1.5倍執(zhí)行。政策生效時(shí)間
本標(biāo)準(zhǔn)自2025年1月1日起施行，有效期至2025年12月31日，期間若遇國(guó)家或省級(jí)政策調(diào)整，則按最新規(guī)定同步更新。
該標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)統(tǒng)一起付線門檻、優(yōu)化病種覆蓋及強(qiáng)化救助銜接，顯著提升了參保人門診特病保障水平，同時(shí)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格審核診療合規(guī)性，確保醫(yī)保基金安全高效運(yùn)行。
