門診起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，最高支付限額提升至6000元，家庭共濟(jì)范圍擴(kuò)大至近親屬
2025年江蘇連云港醫(yī)保共濟(jì)政策通過優(yōu)化個(gè)人賬戶資金使用效率、擴(kuò)大家庭互助范圍及提升門診保障待遇，實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保參保人個(gè)人賬戶資金向近親屬共濟(jì)，用于支付醫(yī)療自付費(fèi)用及醫(yī)保繳費(fèi)，同時(shí)降低門診起付線、提高報(bào)銷比例，切實(shí)減輕家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、政策背景與核心定義
政策背景
作為江蘇省深化醫(yī)療保障制度改革的重要舉措，2025年連云港醫(yī)保共濟(jì)政策延續(xù)2023年門診共濟(jì)機(jī)制，通過盤活職工醫(yī)保個(gè)人賬戶沉淀資金，強(qiáng)化家庭互助功能，提升醫(yī)保基金使用效率，緩解參保家庭醫(yī)療費(fèi)用壓力。核心定義
- 家庭共濟(jì)賬戶：職工醫(yī)保參保人可將個(gè)人賬戶結(jié)余資金授權(quán)給配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女（近親屬）使用的資金賬戶。
- 共濟(jì)性質(zhì)：資金本質(zhì)為個(gè)人賬戶資金，不可直接報(bào)銷，僅用于支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分及相關(guān)保險(xiǎn)繳費(fèi)，報(bào)銷仍由統(tǒng)籌基金按規(guī)定執(zhí)行。
二、使用范圍與條件
資金使用范圍
支付類別 具體項(xiàng)目 醫(yī)療費(fèi)用自付部分 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院個(gè)人自付費(fèi)用（含藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材） 定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、耗材的個(gè)人自付費(fèi)用 保險(xiǎn)繳費(fèi) 家庭成員城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、長期護(hù)理保險(xiǎn)、普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分 使用條件
- 主賬戶人：連云港市職工醫(yī)保參保人，個(gè)人賬戶余額充足。
- 共濟(jì)對(duì)象：江蘇省內(nèi)基本醫(yī)保參保人員（職工或居民醫(yī)保），限主賬戶人近親屬。
- 地域限制：支持省內(nèi)共濟(jì)，跨省共濟(jì)暫未開放。
三、辦理流程與操作指南
辦理渠道
- 線上辦理：通過“江蘇醫(yī)保云APP”或連云港醫(yī)保局官網(wǎng)進(jìn)入“家庭共濟(jì)”模塊，填寫共濟(jì)對(duì)象身份信息（姓名、證件號(hào)、參保地），上傳關(guān)系證明（結(jié)婚證、戶口本等），審核通過后1-3個(gè)工作日生效。
- 線下辦理：攜帶主賬戶人及共濟(jì)對(duì)象身份證、關(guān)系證明，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或街道便民服務(wù)中心填寫《醫(yī)保共濟(jì)賬戶綁定申請(qǐng)表》，現(xiàn)場(chǎng)審核即時(shí)生效。
使用規(guī)則
- 資金劃撥：從主賬戶人個(gè)人賬戶按月劃撥，比例不超過余額的50%，年累計(jì)劃撥上限5000元。
- 結(jié)算方式：共濟(jì)對(duì)象就醫(yī)時(shí)需使用本人醫(yī)保卡，系統(tǒng)自動(dòng)優(yōu)先扣減本人賬戶余額，不足部分從共濟(jì)賬戶扣除。
四、門診報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與待遇提升
門診統(tǒng)籌待遇調(diào)整
人員類型 起付線（元） 最高支付限額（元） 一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu) 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 在職職工 750 6000 70% 65% 60% 退休人員 600 6000 75% 70% 60% 建國前老工人 600 7000 75% 70% 60% 其他待遇優(yōu)化
- 連續(xù)參保激勵(lì)：連續(xù)參保4年以上，每年提高大病保險(xiǎn)限額≥1000元，累計(jì)不超過封頂線20%。
- 零報(bào)銷獎(jiǎng)勵(lì)：當(dāng)年未使用醫(yī)保報(bào)銷，次年大病保險(xiǎn)限額增加≥1000元。
五、注意事項(xiàng)
賬戶安全與規(guī)范
- 共濟(jì)對(duì)象需使用本人醫(yī)?？ň歪t(yī)，嚴(yán)禁冒用他人醫(yī)?？?/strong>，違者將面臨法律責(zé)任。
- 共濟(jì)資金不可用于公共衛(wèi)生、體育健身、養(yǎng)生保健等非醫(yī)保保障范圍支出。
動(dòng)態(tài)管理
- 主賬戶人可隨時(shí)線上/線下解綁共濟(jì)關(guān)系，共濟(jì)對(duì)象參保狀態(tài)或家庭關(guān)系變化時(shí)需及時(shí)更新信息。
- 主賬戶人停保后，共濟(jì)關(guān)系自動(dòng)終止。
六、政策價(jià)值與意義
2025年連云港醫(yī)保共濟(jì)政策通過降低門診起付線、擴(kuò)大家庭共濟(jì)范圍及提升報(bào)銷比例，有效減輕家庭成員醫(yī)療自付壓力，尤其惠及老年人、慢性病患者及多子女家庭。參保人可通過“江蘇醫(yī)保云APP”便捷辦理共濟(jì)綁定，充分利用個(gè)人賬戶資金，實(shí)現(xiàn)“一人參保、全家共享”的互助保障目標(biāo)。
