目錄外但與診治直接相關(guān)且有法定依據(jù)的費用可納入支付范圍，無關(guān)的則不納入

在2025年福建廈門，對于特殊病種目錄外費用的處理有明確規(guī)定。若費用雖不在特殊病種可支付范圍內(nèi)，但與該特殊病種診治直接相關(guān)，并且有藥品說明書等法定依據(jù)的醫(yī)保目錄內(nèi)西藥和中成藥，是可以納入門診特殊病種醫(yī)保可支付范圍的；而若與特殊病種診治無直接相關(guān)，就不納入該門診特殊病種醫(yī)保支付范圍。以下將詳細展開介紹。

（一）特殊病種費用處理的政策依據(jù)

1. 用藥范圍調(diào)整規(guī)定 根據(jù)福建省醫(yī)療保障局相關(guān)通知，對部分基本醫(yī)療保險門診特殊病種醫(yī)保可支付的用藥范圍進行了調(diào)整。強調(diào)不在門診特殊病種可支付范圍內(nèi)，但與門診特殊病種診治直接相關(guān)的醫(yī)保目錄內(nèi)西藥和中成藥，且有藥品說明書等法定依據(jù)的，可納入支付范圍；反之則不納入。此規(guī)定自2025年2月1日起執(zhí)行，并會根據(jù)國家醫(yī)保目錄調(diào)整情況動態(tài)調(diào)整門診特殊病種用藥范圍。
2. 原有管理辦法延續(xù) 此前發(fā)布的新增基本醫(yī)療保險門診特殊病種管理暫行辦法也在一定程度上影響著費用處理。其中提到門診特殊病種可支付范圍內(nèi)的用藥和診療項目，需嚴格遵循相關(guān)規(guī)定，如執(zhí)行醫(yī)保限定支付范圍規(guī)定等。

（二）目錄外費用處理具體情況

1. 可納入支付范圍的情況 當患者使用的藥品或診療項目不在特殊病種目錄內(nèi)，但滿足與特殊病種診治直接相關(guān)、屬于醫(yī)保目錄內(nèi)西藥和中成藥且有藥品說明書等法定依據(jù)這些條件時，費用可納入支付范圍。例如，某患者患有特定特殊病種，使用了一種醫(yī)保目錄內(nèi)的西藥，雖不在特殊病種目錄內(nèi)，但該藥品經(jīng)醫(yī)生診斷對其病情治療有直接關(guān)聯(lián)，且有藥品說明書等依據(jù)，那么該藥品費用可按規(guī)定納入支付范圍。
2. 不納入支付范圍的情況 若費用與特殊病種診治無直接關(guān)系，即使其他方面符合一定條件，也不能納入門診特殊病種醫(yī)保支付范圍。比如患者在患有特殊病種期間，因其他無關(guān)疾病產(chǎn)生的治療費用，就不能通過特殊病種醫(yī)保進行支付。

（三）與其他費用處理的對比

2025年福建廈門在特殊病種目錄外費用處理上有明確且細致的規(guī)定，旨在保障參保人員特殊病種合理治療需求的確保醫(yī)保基金的合理使用。參保人員在就醫(yī)過程中應(yīng)了解這些規(guī)定，以便更好地享受醫(yī)保待遇。