職工醫(yī)保報(bào)銷比例85%-94%，居民醫(yī)保80%-70%，無起付標(biāo)準(zhǔn)。
2025年，遼寧大連的門診特殊病種（門特）醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)主要體現(xiàn)在對(duì)參保人員在門診發(fā)生的特定慢性病、重大疾病治療費(fèi)用的保障上，旨在減輕患者長(zhǎng)期、高額的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。該標(biāo)準(zhǔn)覆蓋了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，核心特點(diǎn)是普遍不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，并針對(duì)不同病種和參保類型設(shè)定了差異化的報(bào)銷比例和年度最高支付限額。救助對(duì)象不僅包括所有符合條件的參?；颊?，還特別強(qiáng)化了對(duì)低保對(duì)象、特困人員、孤兒等困難群體的傾斜救助。整個(gè)政策體系通過明確的病種目錄、便捷的申請(qǐng)認(rèn)定流程以及對(duì)用藥和治療范圍的規(guī)范，確保了救助的精準(zhǔn)性和可及性。
一、 救助對(duì)象與覆蓋范圍
門特醫(yī)療救助的對(duì)象是所有經(jīng)認(rèn)定患有規(guī)定病種的本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，政策公平地覆蓋了不同身份的參保人，并對(duì)困難群體提供額外支持。
基本參保人員：凡參加大連市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，均可按規(guī)定申請(qǐng)享受門診慢特病待遇 。這確保了制度的普惠性，將廣大工薪階層、退休職工、城鄉(xiāng)居民及未成年人納入保障范圍。
困難群體傾斜救助：政策對(duì)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難群體實(shí)施重點(diǎn)救助，包括低保對(duì)象、特困人員、孤兒（含事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童）、低保邊緣家庭成員以及因病致貧的重病患者 。這些群體在享受基本醫(yī)保報(bào)銷后，其個(gè)人自付部分將通過醫(yī)療救助資金得到進(jìn)一步減免，有效防止因病致貧、因病返貧。
病種覆蓋全面：大連市的門診慢特病病種目錄涵蓋了常見慢性病和重大疾病。根據(jù)現(xiàn)有信息，職工醫(yī)保覆蓋13種病種，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在此基礎(chǔ)上增加了5種針對(duì)未成年人的病種 。病種范圍包括惡性腫瘤（放化療、內(nèi)分泌治療等）、慢性腎功能不全（透析）、器官移植抗排異治療、血友病、耐藥性結(jié)核病以及高血壓、糖尿病等38種常見慢病 。
二、 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與支付限額
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)是門特救助的核心，大連市2025年的政策在起付線、報(bào)銷比例和支付上限方面體現(xiàn)了較高的保障水平。
起付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)顯著的優(yōu)勢(shì)是，大連市的門診慢特病待遇普遍不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)（即“門檻費(fèi)”） 。這意味著參?；颊甙l(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，可以從第一筆開始就按比例進(jìn)行報(bào)銷，大大減輕了患者的初始負(fù)擔(dān)。
報(bào)銷比例：報(bào)銷比例根據(jù)參保類型和具體病種有所不同，整體水平較高。
- 職工醫(yī)保：對(duì)于門診慢特病，職工醫(yī)保參保人員的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例在85%至94%之間 。例如，有信息顯示惡性腫瘤門診放化療的報(bào)銷比例已提高至85% 。
- 居民醫(yī)保：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的報(bào)銷比例為80%至70% 。對(duì)于高血壓、糖尿病等38種慢病，報(bào)銷比例達(dá)到65% 。
- 特殊群體：未成年系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為70%，其他病種為80% 。
以下表格對(duì)比了不同參保類型和群體的報(bào)銷比例：
參保類型/群體
病種范圍
醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
門診慢特病
85% - 94%
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
門診慢特?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病等）
65% - 80%
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
未成年系統(tǒng)性紅斑狼瘡
70%
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
其他門診慢特病
80%
年度最高支付限額：為保障基金安全，每個(gè)病種都設(shè)有年度最高支付限額?；踞t(yī)保支付與后續(xù)的職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助或城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的支付金額合計(jì)，不超過該病種的年度最高限額 。具體的限額標(biāo)準(zhǔn)需根據(jù)官方發(fā)布的病種目錄確定。對(duì)于超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人自付費(fèi)用，參保人還可享受大病保險(xiǎn)的二次報(bào)銷 。
三、 申請(qǐng)認(rèn)定與待遇享受
享受門特待遇需經(jīng)過規(guī)范的申請(qǐng)和認(rèn)定程序，流程設(shè)計(jì)力求便捷高效。
申請(qǐng)方式：參?；颊呖赏ㄟ^線上或線下兩種方式申請(qǐng) 。線上渠道可通過“大連市醫(yī)保局”微信公眾號(hào)的服務(wù)大廳進(jìn)行自助申請(qǐng)，上傳相關(guān)病歷資料 。線下渠道則需患者持有效身份證件、社?？芭c申請(qǐng)病種相關(guān)的近期完整病歷、檢查報(bào)告等資料，到指定的認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng) 。
認(rèn)定流程：申請(qǐng)?zhí)峤缓螅舍t(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生進(jìn)行初審和復(fù)審，醫(yī)院醫(yī)保部門審核，最終由醫(yī)保部門復(fù)核并登記認(rèn)定結(jié)果 。認(rèn)定成功后，醫(yī)保部門會(huì)發(fā)放相應(yīng)的憑證，患者即可在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診慢特病的報(bào)銷待遇。
待遇有效期：不同病種的待遇享受期（有效期）不同，分為長(zhǎng)期、2年、3年或5年。對(duì)于有效期為長(zhǎng)期或5年的病種，如果認(rèn)定后連續(xù)24個(gè)月未發(fā)生相關(guān)費(fèi)用，可能需要進(jìn)行復(fù)審 。
2025年遼寧大連的門診特殊病種醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建了一個(gè)較為完善的保障體系，通過取消起付標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)定較高的報(bào)銷比例、覆蓋廣泛的病種和人群，并提供便捷的申請(qǐng)認(rèn)定服務(wù)，有效降低了參?；颊?，特別是慢性病和重大疾病患者的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。對(duì)于低保、特困等困難群體，疊加的醫(yī)療救助政策進(jìn)一步筑牢了民生保障底線，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性與溫度。