核心規(guī)則：2025年貴州安順職工醫(yī)保參保人員的門診共濟(jì)賬戶年度最高支付限額為2000元，年度起付標(biāo)準(zhǔn)為150元。
門診共濟(jì)是國家為提高醫(yī)?；鹗褂眯?、減輕職工門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)而推行的一項(xiàng)重要改革。2025年，貴州安順市繼續(xù)沿用并完善其門診共濟(jì)保障機(jī)制，旨在將職工的普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，同時(shí)通過家庭賬戶共濟(jì)，使個(gè)人賬戶資金能夠用于支付參保人本人及其家庭成員的醫(yī)療費(fèi)用。
具體使用規(guī)則如下：
(一) 統(tǒng)籌共濟(jì)保障規(guī)則
這是指由醫(yī)保統(tǒng)籌基金對參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的普通門診費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷的部分。
年度起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額
- 年度起付標(biāo)準(zhǔn) ：在安順市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，職工醫(yī)保參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，需在超過 150元 后，醫(yī)保基金才開始按比例支付。
- 年度最高支付限額 ：一個(gè)自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金累計(jì)支付給職工醫(yī)保參保人員的普通門診醫(yī)療費(fèi)用， 最高不超過2000元 。
報(bào)銷支付比例
- 報(bào)銷比例 ：根據(jù)就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別，報(bào)銷比例有所不同。在一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷 75% ；在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷 70% ；在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷 65% 。
- 退休人員待遇 ：退休人員的報(bào)銷比例，在上述基礎(chǔ)上統(tǒng)一 高于在職職工5個(gè)百分點(diǎn) 。
報(bào)銷病種與范圍
- 報(bào)銷范圍 ：主要覆蓋職工醫(yī)保參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的 普通門診醫(yī)療費(fèi)用 。
- 病種限制 ：該部分保障主要針對未達(dá)到特殊病種門診標(biāo)準(zhǔn)的常見、多發(fā)病。
(二) 個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)規(guī)則
這是指個(gè)人醫(yī)保賬戶的資金可以授權(quán)給家庭成員使用，以解決個(gè)人賬戶資金結(jié)余較多、但家庭其他成員醫(yī)療支出較大的問題。
綁定與授權(quán)
- 綁定方式 ：參保人可以通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP的“門診共濟(jì)”專區(qū)，或通過所在城市的醫(yī)保服務(wù)平臺，完成 個(gè)人綁定 或?yàn)榧彝コ蓡T 添加成員 的操作。
- 授權(quán)使用 ：被授權(quán)的家庭成員（如配偶、父母、子女）可通過醫(yī)保碼的“親情賬戶”專區(qū)綁定授權(quán)人的醫(yī)保碼，從而在就醫(yī)時(shí)使用該醫(yī)保碼支付符合規(guī)定的費(fèi)用。
使用范圍與限制
- 使用范圍 ：授權(quán)后的個(gè)人賬戶資金，可用于支付家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，個(gè)人負(fù)擔(dān)的門診費(fèi)用、購藥費(fèi)用等。
- 使用限制 ：醫(yī)保碼具有唯一性， 不能直接出示授權(quán)人醫(yī)保碼 ，必須通過“親情賬戶”功能綁定后才能使用，否則屬于違規(guī)行為。
(三) 門診共濟(jì)保障與慢特病門診保障
安順市的門診共濟(jì)保障機(jī)制與慢特病門診保障制度并行，但兩者在報(bào)銷上存在明確的界限。
| 對比項(xiàng)目 | 普通門診共濟(jì)保障 | 慢特病門診保障 |
|---|---|---|
| 保障對象 | 所有職工醫(yī)保參保人員 | 經(jīng)過資格認(rèn)定的患有特定慢性病、特殊病的職工醫(yī)保參保人員 |
| 報(bào)銷機(jī)制 | 年度累計(jì)報(bào)銷 ，有統(tǒng)一的起付線和最高支付限額 | 按病種定額報(bào)銷 ，每個(gè)病種有單獨(dú)的年度報(bào)銷限額 |
| 就診機(jī)構(gòu) | 全市各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) （資格認(rèn)定可延伸至二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)） |
| 報(bào)銷比例 | 按就診醫(yī)院級別和在職/退休身份浮動 | 通常為一個(gè)固定比例，可能高于普通門診報(bào)銷比例 |
通過上述規(guī)則，2025年貴州安順市的職工醫(yī)保參保人員可以更高效地利用醫(yī)保資金，不僅能在個(gè)人門診就醫(yī)時(shí)獲得統(tǒng)籌基金的報(bào)銷支持，還能通過家庭共濟(jì)，讓個(gè)人賬戶的資金惠及整個(gè)家庭，從而全面減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
