自付比例為25%
2025年，江蘇常州的門診特殊病（門特?。┗颊咴谶M(jìn)行符合規(guī)定的治療時(shí)，其合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用中，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的比例為75% , 參保人員個(gè)人需要承擔(dān)的自付比例為25%。這一政策適用于參加常州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，涵蓋了惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植抗排異治療等病種 。
一、 門診特殊病待遇政策
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇 對(duì)于參加常州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者，其門診特殊病的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц侗壤鞔_為75% 。這意味著參保人需要自行承擔(dān)剩余的25%費(fèi)用。此政策旨在減輕患有長(zhǎng)期、嚴(yán)重慢性病的參保居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
項(xiàng)目
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例
75%
個(gè)人自付比例
25%
主要覆蓋病種
惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植抗排異治療等
職工醫(yī)保待遇 職工醫(yī)保的門診特殊病待遇通常與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有所不同，可能有更高的報(bào)銷比例或不同的起付線、封頂線設(shè)置。雖然檢索結(jié)果未明確給出2025年職工醫(yī)保的具體自付比例，但明確了存在“門診特殊病待遇”這一類別 。職工醫(yī)保的待遇順序是優(yōu)先按門診特殊病待遇規(guī)定支付 。
病種范圍與保障 常州市的門診特殊病范圍有明確規(guī)定，包括對(duì)健康危害大、治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高的特定疾病 。醫(yī)保部門會(huì)根據(jù)臨床需要和政策調(diào)整，動(dòng)態(tài)更新可報(bào)銷的藥品和治療項(xiàng)目，例如有信息顯示醫(yī)保局會(huì)召開專家論證會(huì)來確定自付比例和保障范圍，以確保政策的合理性 。
二、 相關(guān)補(bǔ)充保障政策
醫(yī)療救助 對(duì)于符合條件的救助對(duì)象，如特困供養(yǎng)人員、困境兒童中的孤兒和事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童等，其門診特殊病的自付費(fèi)用可能得到進(jìn)一步減免，醫(yī)保基金支付比例可高達(dá)80%甚至100% ，這有效防止了因病致貧、因病返貧。
高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助 當(dāng)參保人員的年度合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過一定額度（如職工醫(yī)保超過11000元），進(jìn)入大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助階段，對(duì)于超出部分的費(fèi)用，還有額外的基金進(jìn)行補(bǔ)助，支付比例可達(dá)60% 。這為發(fā)生巨額醫(yī)療費(fèi)用的患者提供了第二道保障。
“雙通道”藥品保障 針對(duì)治療門診特殊病所需的特殊藥品（如腫瘤靶向藥），常州市實(shí)行“雙通道”單獨(dú)支付政策。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院或藥店使用這些藥品，不設(shè)起付線，直接納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，居民醫(yī)保的實(shí)際報(bào)銷比例不低于60% ，這大大提高了用藥的可及性。
2025年江蘇常州的門診特殊病患者，其個(gè)人自付比例為25%，前提是參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并符合相關(guān)病種和治療范圍的規(guī)定 。該政策通過設(shè)定明確的報(bào)銷比例、劃定特定病種、建立補(bǔ)充救助和高額費(fèi)用補(bǔ)助等多層次保障體系，旨在系統(tǒng)性地降低重大疾病患者的門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，確保參保人員能夠獲得持續(xù)、有效的治療。不同參保類型（如職工、居民）和不同身份（如救助對(duì)象）的待遇存在差異，具體需以官方最終公布的詳細(xì)政策為準(zhǔn)。
