職工醫(yī)保個人先行自付比例為5%，居民醫(yī)保為10% 。在佛山市，參保人員經(jīng)認定患有門診特定病種（簡稱“門特病”）后，在選定的定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，不設起付線，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付，個人需先自行承擔一定比例的費用，剩余部分再按報銷比例結算。2025年，佛山市門特病的自付比例政策主要依據(jù)參保人的醫(yī)保類型（職工醫(yī)保或居民醫(yī)保）以及所使用的藥品、診療項目和醫(yī)用耗材類別來確定，旨在減輕參保人長期、高額的門診醫(yī)療費用負擔。

一、 基本藥品與診療項目的自付規(guī)定

1. 醫(yī)保藥品目錄自付比例 根據(jù)藥品在醫(yī)保目錄中的分類，個人先行自付比例有所不同。甲類藥品不設置個人先行自付比例，可直接按規(guī)定比例納入報銷范圍 。而乙類藥品則需要參保人先自行支付一定比例的費用，剩余部分再進入報銷流程，2025年佛山市乙類藥品的個人先行自付比例統(tǒng)一為5% 。

   藥品類別	職工醫(yī)保自付比例	居民醫(yī)保自付比例	說明
   甲類藥品	0%	0%	不設個人先行自付，直接報銷
   乙類藥品	5%	5%	需個人先行自付5%

2. 診療項目目錄自付比例 對于診療項目，政策規(guī)定需要個人先行自付的項目，其自付比例為10% 。這意味著在進行此類檢查或治療時，患者需先承擔10%的費用，其余90%再根據(jù)醫(yī)保報銷政策進行結算。對于其他不設個人先行自付的診療項目，則無需此步驟 。

1. 醫(yī)用耗材的自付比例 醫(yī)用耗材的自付規(guī)則更為復雜，通常與最高醫(yī)保支付限價掛鉤。對于在最高醫(yī)保支付限價內(nèi)的耗材費用，職工醫(yī)保參保人需按25%的比例先行自付，居民醫(yī)保參保人則按30%的比例先行自付 。值得注意的是，用于透析治療的材料，只要在最高醫(yī)保支付限價內(nèi)，不設個人先行自付比例，可直接按規(guī)定報銷，這體現(xiàn)了對重特大疾病患者的傾斜支持 。

   耗材類別	職工醫(yī)保自付比例	居民醫(yī)保自付比例	說明
   普通醫(yī)用耗材 (限價內(nèi))	25%	30%	按比例先行自付
   透析治療材料 (限價內(nèi))	0%	0%	不設個人先行自付比例
   所有耗材 (超限價)	25%	30%	超過限價部分按上述標準執(zhí)行

二、 門特病種待遇的整體報銷框架

1. 門特病種范圍與支付限額 佛山市已將多種慢性病、重大疾病納入門診特定病種管理，具體病種數(shù)量和分類由市級醫(yī)保部門統(tǒng)一規(guī)定 。門特病種的年度報銷設有最高支付限額，并分為不同檔次，以確?；鸢踩痛龉??；颊咴谙揞~內(nèi)發(fā)生的合規(guī)費用可享受相應報銷待遇。

2. 統(tǒng)籌基金支付比例 門特病種的統(tǒng)籌基金支付比例與住院報銷比例保持一致，體現(xiàn)了醫(yī)保政策對門診與住院保障的平衡 。對于重特大疾病，在三級醫(yī)療機構的報銷比例可高達90% 。實際報銷比例受到個人先行自付、支付限額、就醫(yī)機構級別等多種因素影響，2024年數(shù)據(jù)顯示，職工和居民醫(yī)保門特的實際報銷比例分別約為75.80%和76.73% 。

3. 異地就醫(yī)待遇 符合條件的異地安置退休人員、異地長期居住人員等，在備案地選定的定點醫(yī)療機構發(fā)生的門特醫(yī)療費用，可以享受與佛山市內(nèi)同級別定點醫(yī)療機構相同的支付比例待遇 。這極大地方便了異地生活的參保人員，保障了其門特待遇的連續(xù)性。

2025年佛山市門特病的自付比例政策是一個多層次、精細化的體系。核心的個人先行自付比例為：職工醫(yī)保5%、居民醫(yī)保10% ，但具體到藥品、診療和耗材，自付比例各有不同，尤其是高值耗材和透析材料有特殊規(guī)定。參保人最終的個人負擔取決于其參保類型、所患門特病種、治療方案中涉及的藥品耗材類別以及是否在支付限額內(nèi)等因素，整體旨在通過醫(yī)保統(tǒng)籌基金的有效支付，切實減輕患者的長期門診醫(yī)療費用壓力。