2025年新疆昌吉職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌年度支付限額4000元，個人賬戶家庭共濟(jì)范圍擴(kuò)大至近親屬及結(jié)親戶，支持疆內(nèi)及跨省使用
2025年新疆昌吉門診共濟(jì)賬戶制度通過“大共濟(jì)”（門診統(tǒng)籌基金）與“小共濟(jì)”（個人賬戶家庭共濟(jì)）結(jié)合，優(yōu)化醫(yī)保基金結(jié)構(gòu)，提升門診保障水平。職工醫(yī)保參保人員可通過綁定家庭成員實現(xiàn)個人賬戶資金跨區(qū)域共濟(jì)，同時享受更高額度的門診統(tǒng)籌報銷，覆蓋普通門診、慢特病、特殊藥品及日間手術(shù)等費(fèi)用，切實降低家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、核心規(guī)則
1. 門診統(tǒng)籌保障
- 覆蓋范圍：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)檢查、治療、購藥費(fèi)用，包括普通門診、門診慢特病、特殊藥品及日間手術(shù)。
- 支付限額：普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額4000元，與門診慢特病、特殊藥品、日間手術(shù)共用統(tǒng)籌基金年度支付限額（12萬元），超限額部分納入職工大額醫(yī)療補(bǔ)助。
- 報銷比例：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別 在職職工報銷比例 退休人員報銷比例（額外提高5%） 一級及以下 75% 80% 二級 65% 70% 三級 55% 60% - 起付線：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次15元（第二次起7.5元），二級首次35元（第二次起17.5元），三級首次70元（第二次起35元）。
2. 個人賬戶家庭共濟(jì)
- 共濟(jì)主體：職工醫(yī)保個人賬戶結(jié)余資金可授權(quán)配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女及結(jié)親戶使用。
- 支付范圍：
- 家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用（如統(tǒng)籌報銷后自付部分）。
- 定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。
- 家庭成員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、長期護(hù)理保險的個人繳費(fèi)。
二、賬戶管理
1. 個人賬戶劃入規(guī)則
- 在職職工：個人繳費(fèi)2%全部計入個人賬戶，單位繳費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金。
- 退休人員：統(tǒng)籌基金按上年度自治區(qū)基本養(yǎng)老金平均水平的2%劃入，暫定80元/月，數(shù)據(jù)更新后補(bǔ)劃差額。
- 靈活就業(yè)人員：按單位費(fèi)率繳費(fèi)的不設(shè)個人賬戶；按單位+個人費(fèi)率繳費(fèi)的，按職工標(biāo)準(zhǔn)建立個人賬戶。
2. 資金使用與繼承
- 個人賬戶資金可結(jié)轉(zhuǎn)使用，不得提取現(xiàn)金（特殊情況如參保人去世、移民等除外），不得用于非醫(yī)療支出（如健身、保?。?。
- 賬戶結(jié)余可繼承，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時隨同轉(zhuǎn)移，無法轉(zhuǎn)移的一次性支付給本人。
三、辦理流程
1. 家庭共濟(jì)綁定
- 線上辦理（推薦）：
- 登錄“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺”APP、支付寶或微信小程序；
- 進(jìn)入“服務(wù)大廳”—“個人賬戶家庭共濟(jì)”，閱讀并簽署《共濟(jì)承諾書》；
- 填寫家庭成員信息（姓名、身份證號），選擇關(guān)系并提交；
- 16周歲以上家庭成員需通過人臉識別確認(rèn)，16周歲以下自動綁定。
- 線下辦理：攜帶身份證、戶口本等材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口申請。
2. 使用方式
家庭成員就醫(yī)購藥時，需使用本人醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w卡結(jié)算，系統(tǒng)自動從授權(quán)的個人賬戶中扣除費(fèi)用（優(yōu)先使用本人賬戶，不足時使用共濟(jì)賬戶）。
四、注意事項
- 異地使用：2025年底實現(xiàn)個人賬戶資金跨省共濟(jì)，疆內(nèi)異地共濟(jì)已全面開通，需確保家庭成員已參加基本醫(yī)保。
- 待遇沖突：住院期間不重復(fù)享受普通門診待遇；門診慢特病費(fèi)用優(yōu)先按慢特病政策報銷，超限額部分按普通門診報銷。
- 違規(guī)處理：冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)（如“冒名就醫(yī)”）將暫停結(jié)算資格，情節(jié)嚴(yán)重者追究法律責(zé)任。
通過門診統(tǒng)籌“大共濟(jì)”與個人賬戶“小共濟(jì)”的結(jié)合，2025年新疆昌吉門診共濟(jì)制度進(jìn)一步減輕了參保人員門診負(fù)擔(dān)，同時通過家庭共濟(jì)提高了個人賬戶資金使用效率，實現(xiàn)家庭成員間的醫(yī)療費(fèi)用互助保障。參保人員可通過線上平臺便捷辦理綁定，享受跨區(qū)域、多場景的醫(yī)保服務(wù)。