個人賬戶不再劃入單位繳費部分，統(tǒng)籌基金支付門診費用，個人僅承擔起付線及自付比例部分。
自2025年起，廣東韶關(guān)的門診共濟保障機制改革已全面實施，其核心在于調(diào)整扣款方式，將原本劃入個人賬戶的部分單位繳費資金歸集到統(tǒng)籌基金池中，用于增強門診保障能力，參保人就醫(yī)時，符合規(guī)定的門診費用首先由統(tǒng)籌基金按政策比例報銷，個人只需支付政策規(guī)定的起付線金額及報銷后剩余的自付比例部分，不再直接從個人賬戶“扣款”支付全部門診費用，實現(xiàn)了風險共擔與基金互助共濟。
一、 扣款機制的核心變化
個人賬戶資金來源調(diào)整 改革后，單位繳納的醫(yī)保費不再按比例劃入職工個人賬戶，而是全部計入統(tǒng)籌基金。個人繳納的部分仍計入個人賬戶。這意味著個人賬戶的“活錢”減少，但整個醫(yī)?；鸪氐摹靶钏蹦芰υ鰪姡瑸殚T診報銷提供了更充足的資金保障。
支付主體發(fā)生轉(zhuǎn)變 就醫(yī)時，符合規(guī)定的普通門診費用，由過去的“個人賬戶支付為主”轉(zhuǎn)變?yōu)椤?strong>統(tǒng)籌基金支付為主”。系統(tǒng)會根據(jù)政策自動計算報銷額度，個人只需支付起付線以下費用和按比例自付的費用，這部分支付可能通過個人賬戶余額或現(xiàn)金/移動支付等方式完成，但本質(zhì)上是支付自付部分，而非傳統(tǒng)意義上的“扣款”。
設定起付線與封頂線 享受統(tǒng)籌基金報銷前，需先達到年度起付線標準，超過部分才按比例報銷。同時設有年度最高支付限額（封頂線），確?；鹂沙掷m(xù)運行。具體標準可能因參保類型（職工/居民）和醫(yī)療機構(gòu)級別而異 。
對比項
改革前 (大致情況)
改革后 (2025年 廣東韶關(guān)門診共濟)
主要支付來源
個人賬戶余額
統(tǒng)籌基金 + 個人自付
單位繳費去向
部分劃入個人賬戶
全部進入統(tǒng)籌基金
個人負擔形式
花個人賬戶的錢或自費
支付起付線 + 報銷后自付比例
保障能力
依賴個人賬戶積累，有限
依托統(tǒng)籌基金，共濟能力強，保障更充分
是否設起付線
通常無或很低
有明確年度起付線
是否設封頂線
無或與個人賬戶余額掛鉤
有明確年度最高支付限額
二、 個人實際支付（“扣款”）場景解析
使用個人賬戶支付自付部分 當個人賬戶尚有余額時，系統(tǒng)會優(yōu)先使用賬戶內(nèi)資金支付符合政策的自付費用（包括起付線和按比例自付部分），這可以視為一種便捷的“扣款”，但資金用途僅限于支付個人應承擔部分，而非支付全部醫(yī)療費。
個人賬戶余額不足或無余額時的支付 若個人賬戶余額不足以支付自付部分，或參保居民本身無個人賬戶，則需使用現(xiàn)金、銀行卡或移動支付等方式自行支付剩余費用。此時，不存在從醫(yī)保賬戶“扣款”的概念，而是個人直接支付。
異地就醫(yī)與轉(zhuǎn)診的支付處理 符合規(guī)定的異地就醫(yī)或經(jīng)批準轉(zhuǎn)診的門診費用，通常需先由個人墊付全部費用，再憑票據(jù)回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定進行手工報銷，報銷款項會打入個人銀行賬戶。這種情況下，前期是全額自費，后期是獲得報銷款，不涉及直接“扣款” 。
三、 政策目標與影響
增強門診保障的公平性與共濟性 通過建立統(tǒng)籌基金報銷機制，讓多發(fā)病、常見病的門診費用也能報銷，尤其利好賬戶余額少、看病需求大的參保人，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的互助共濟功能，提升了整體保障的公平性。
優(yōu)化醫(yī)?；鹗褂眯?將沉淀在個人賬戶中的大量資金盤活，投入到更具社會共濟性的統(tǒng)籌基金中，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯屎涂癸L險能力，使有限的醫(yī)保資源發(fā)揮更大效用。
引導合理就醫(yī)行為 通過設置不同級別醫(yī)療機構(gòu)的差異化報銷比例（通?；鶎痈撸?，引導參保人小病在基層首診，促進分級診療，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。
廣東韶關(guān)實施的門診共濟保障機制，通過重構(gòu)扣款邏輯，將保障重心從個人賬戶轉(zhuǎn)向統(tǒng)籌基金，顯著提升了普通門診的報銷待遇，個人經(jīng)濟負擔有效減輕，特別是對于慢性病患者和老年人群體，真正實現(xiàn)了醫(yī)?；鸬墓步ü蚕砼c風險共擔，標志著當?shù)蒯t(yī)療保障制度向更加公平、可持續(xù)方向邁出了堅實一步。