核心資料主要包括申請表、病歷資料、身份證明和近期檢查報告。
在2025年，貴州省黔東南州的居民申請門診特殊病種，需要準(zhǔn)備一套完整的醫(yī)療和身份資料。這些資料旨在全面證明病情的真實性和持續(xù)性，以確保申請能夠順利通過審核。
具體所需資料如下：
(一) 基礎(chǔ)申請材料
這是申請過程中的核心文件，是所有申請的基礎(chǔ)。
申請表格
- 《黔東南州基本醫(yī)療保險慢特病門診病種待遇認(rèn)定申請表》 ：由本人或指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師指導(dǎo)填寫。
- 近期免冠照片 ：通常需要提供一寸免冠照片若干張，用于辦理《醫(yī)療證》。
身份與醫(yī)保憑證
- 有效身份證件 ：提供本人的 身份證 原件及復(fù)印件。未成年人可提供 戶口簿 。
- 醫(yī)保憑證 ：提供本人的 社?？?/strong> 或醫(yī)保電子憑證復(fù)印件。
(二) 核心醫(yī)療證明材料
這些是證明病情符合特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵證據(jù)，必須來自指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
診斷證明
- 疾病診斷證明書 ：由 二級甲等及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu) 出具，明確診斷所申請的特殊病種。
- 出院記錄 ：提供近兩年內(nèi)的 出院記錄 或 疾病證明材料 ，以證明病情的連續(xù)性。
病歷資料
- 住院病歷 ：提供近期的 住院病歷首頁 和 出院小結(jié) 。
- 門診病歷 ：若無住院記錄，需提供一年內(nèi)連續(xù)治療的 門診病歷 （通常要求6次以上）。
檢查與檢驗報告
近期檢查報告 ：提供與所申請病種相關(guān)的 近期檢查報告 ，如血液化驗單、CT、MRI、心電圖等。這些報告需由指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。
(三) 特定病種附加材料
不同病種可能需要提供額外的、針對性的證明材料。例如：
| 特定病種 | 需要的附加材料 |
|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報告單 。若無法提供，需提供近兩年內(nèi)的放、化療資料。 |
| 慢性腎功能衰竭 | 血肌酐 或 肌酐清除率 的化驗報告單，并需提供結(jié)腸透析、腹膜透析或血液透析的治療記錄。 |
| 再生障礙性貧血 | 骨髓常規(guī)檢查報告單 和 骨髓病理檢查報告單 。 |
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 需提供 血液分析 、 免疫功能檢查 以及 腎臟功能 等詳細(xì)的檢驗報告。 |
委托辦理 ：若委托他人辦理，除上述所有材料外，還需提供《黔東南州基本醫(yī)療保險慢特病門診<醫(yī)療證>委托承諾書》。
申請門診特殊病種是一項嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療審核過程。申請人應(yīng)仔細(xì)準(zhǔn)備上述所有 基礎(chǔ)申請材料 和 核心醫(yī)療證明材料 ，并特別注意不同 特定病種 可能需要的附加證明。建議在申請前，咨詢當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以獲取最準(zhǔn)確、最詳細(xì)的指引。