起付線600元，報(bào)銷比例70%-85%，年度封頂40萬(wàn)元
湖南株洲門特病（門診特殊病）費(fèi)用結(jié)算方式以省級(jí)統(tǒng)一政策為基礎(chǔ)，結(jié)合本地實(shí)際執(zhí)行。2025年，門特病費(fèi)用結(jié)算涵蓋47種病種（居民醫(yī)保）、43種病種（職工醫(yī)保），報(bào)銷比例根據(jù)參保類型和就醫(yī)層級(jí)不同，居民醫(yī)保費(fèi)用限額內(nèi)按70%比例支付，部分基層常見病可達(dá)90%；職工醫(yī)保在職人員80%、退休人員85%。起付線通常為600元，特困、低保等群體減半或免除。年度封頂線為40萬(wàn)元，特殊群體取消封頂。結(jié)算支持省內(nèi)異地直結(jié)、跨省部分病種直結(jié)，2025年5月30日起實(shí)現(xiàn)免申即享，系統(tǒng)自動(dòng)篩選待遇資格，流程更加便捷。
一、費(fèi)用結(jié)算基本規(guī)則
報(bào)銷比例與適用人群
居民醫(yī)保參保人員在門特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用，限額內(nèi)按70%報(bào)銷；在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診部分常見病、常用藥、常規(guī)檢查，報(bào)銷比例可達(dá)90%。職工醫(yī)保參保人員報(bào)銷比例更高，在職人員80%，退休人員85%。特困、低保、返貧致貧等群體報(bào)銷比例額外提高5個(gè)百分點(diǎn)。起付線與封頂線
起付線為年度累計(jì)費(fèi)用達(dá)到600元后開始報(bào)銷，特殊群體起付線減半或免除。封頂線為年度基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付40萬(wàn)元，特困、低保、返貧致貧人口取消封頂限制。大病保險(xiǎn)起付線為1.6萬(wàn)元，分段報(bào)銷比例遞增。病種范圍與支付限額
居民醫(yī)保覆蓋47種門特病，職工醫(yī)保覆蓋43種。各病種設(shè)定年度支付限額，費(fèi)用超出限額部分由個(gè)人自付或通過(guò)補(bǔ)充保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等渠道解決。
參保類型 | 報(bào)銷比例 | 起付線 | 封頂線 | 病種數(shù)量 |
|---|---|---|---|---|
居民醫(yī)保 | 70%-90% | 600元 | 40萬(wàn)元 | 47種 |
職工醫(yī)保 | 80%-85% | 0-600元 | 高于居民 | 43種 |
特殊群體 | 比普通高5% | 減半或免除 | 無(wú)封頂 | 同上 |
二、結(jié)算流程
待遇申請(qǐng)與資格認(rèn)定
參保人員需通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初診，提交相關(guān)病歷資料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。2025年5月30日起，免申即享政策落地，系統(tǒng)通過(guò)大數(shù)據(jù)自動(dòng)篩選符合條件者，無(wú)需主動(dòng)申請(qǐng)。費(fèi)用報(bào)銷與結(jié)算方式
在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，憑醫(yī)保電子憑證或社保卡直接結(jié)算，個(gè)人僅需支付自付部分。異地就醫(yī)人員辦理備案后，可在異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直結(jié)，報(bào)銷比例不降低。未直結(jié)費(fèi)用可憑票據(jù)回參保地手工報(bào)銷。線上服務(wù)與流程優(yōu)化
湘醫(yī)保APP支持31種門特病待遇線上延期，部分病種需線下申報(bào)。醫(yī)療救助對(duì)象費(fèi)用在基本醫(yī)保報(bào)銷后，自動(dòng)納入救助范圍，年度救助限額8000元。
流程環(huán)節(jié) | 辦理方式 | 所需材料 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|---|
資格申請(qǐng) | 線下審核/免申即享 | 病歷資料、身份證、醫(yī)?？?/p> | 2025年起部分病種自動(dòng)認(rèn)定 |
就醫(yī)結(jié)算 | 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直結(jié)/異地直結(jié) | 醫(yī)保憑證、處方 | 異地需提前備案 |
手工報(bào)銷 | 參保地醫(yī)保窗口 | 發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷復(fù)印件 | 限未直結(jié)費(fèi)用 |
待遇延期 | 湘醫(yī)保APP/線下申報(bào) | 身份信息、原待遇憑證 | 31種病種支持線上辦理 |
三、定點(diǎn)醫(yī)院與異地結(jié)算
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理
門特病就醫(yī)購(gòu)藥需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店，株洲市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單由市醫(yī)保局定期公布。參保人員可自主選擇定點(diǎn)，年度內(nèi)可變更1-2次。轉(zhuǎn)診與異地就醫(yī)
市內(nèi)轉(zhuǎn)診需由首診醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診單，跨省轉(zhuǎn)診需辦理異地就醫(yī)備案。異地安置退休人員、長(zhǎng)期駐外工作人員等群體，備案后可在居住地直結(jié)。跨省結(jié)算與病種范圍
目前10種門特病支持跨省直接結(jié)算，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等。參保人員在跨省定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)與參保地一致，不降低報(bào)銷比例。
結(jié)算類型 | 適用場(chǎng)景 | 病種數(shù)量 | 報(bào)銷比例 | 備案要求 |
|---|---|---|---|---|
市內(nèi)直結(jié) | 株洲市定點(diǎn)機(jī)構(gòu) | 全部病種 | 按參保類型 | 無(wú)需備案 |
省內(nèi)異地 | 湖南省內(nèi)其他城市 | 全部病種 | 不降低 | 需提前備案 |
跨省直結(jié) | 外省定點(diǎn)機(jī)構(gòu) | 10種 | 不降低 | 需提前備案 |
手工報(bào)銷 | 未直結(jié)費(fèi)用 | 全部病種 | 按參保類型 | 提交票據(jù)回參保地報(bào)銷 |
2025年湖南株洲門特病費(fèi)用結(jié)算方式以便民高效為核心，通過(guò)統(tǒng)一病種范圍、提高報(bào)銷比例、優(yōu)化結(jié)算流程、擴(kuò)大異地直結(jié)，顯著減輕患者負(fù)擔(dān)。免申即享、線上服務(wù)等創(chuàng)新舉措讓待遇享受更加便捷，特殊群體保障力度持續(xù)加強(qiáng)，定點(diǎn)管理與異地結(jié)算規(guī)則日益完善，整體政策兼顧公平性與可及性，為參保人員提供堅(jiān)實(shí)保障。