報(bào)銷比例最高可達(dá)90%
2025年遼寧本溪門診特病費(fèi)用結(jié)算方式延續(xù)近年政策框架，實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷比例相結(jié)合、病種限額與定額管理并行的綜合模式，參保職工和城鄉(xiāng)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，合規(guī)費(fèi)用可按比例報(bào)銷，部分高值藥品需先行自付后再按比例結(jié)算，異地就醫(yī)也可直接結(jié)算，極大減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、政策背景與適用范圍
政策依據(jù) 本溪市門診特病費(fèi)用結(jié)算依據(jù)《本溪市門診慢特病經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程（試行）》及遼寧省醫(yī)保局統(tǒng)一部署，2025年政策保持穩(wěn)定，重點(diǎn)優(yōu)化異地結(jié)算與高值藥品管理，強(qiáng)化基金監(jiān)管與便民服務(wù)。
適用病種 門診特病涵蓋器官移植、尿毒癥、惡性腫瘤、糖尿病（含并發(fā)癥）、腦血管病后遺癥、帕金森病、冠心病術(shù)后、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性肝炎、血友病、結(jié)核病、精神病等數(shù)十種，分為限額管理和定額管理兩類。
適用人群 凡參加本溪市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定參保繳費(fèi)的人員，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定患有門診特病且完成備案者，均適用該結(jié)算方式。
二、費(fèi)用結(jié)算具體方式
報(bào)銷比例與限額
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：職工與城鄉(xiāng)居民均為600元/人·年。
- 報(bào)銷比例：器官移植、尿毒癥、腫瘤等重特大疾病報(bào)銷90%，其他特病報(bào)銷82%。
- 限額管理：如糖尿病無(wú)并發(fā)癥100元/人·月，合并2種及以下并發(fā)癥300元/人·月，合并3種及以上480元/人·月；腦血管病后遺癥150元/人·月；血友病60000元/人·年。
- 定額管理：適用于晚期尿毒癥（含透析）、器官移植術(shù)后、惡性腫瘤（放化療）、耐多藥結(jié)核病等，按病種確定年度或月度定額。
表：本溪市主要門診特病報(bào)銷比例與限額示例
病種職工報(bào)銷比例居民報(bào)銷比例月度/年度限額管理類型器官移植、尿毒癥、腫瘤
90%
80%
按實(shí)際費(fèi)用，年度限額
定額管理
糖尿?。o(wú)并發(fā)癥）
82%
50%-70%
100元/月
限額管理
糖尿?。?種及以上并發(fā)癥）
82%
50%-70%
480元/月
限額管理
腦血管病后遺癥
82%
50%-70%
150元/月
限額管理
血友病
82%
70%-75%
60000元/年
限額管理
惡性腫瘤（普通藥物）
82%
70%-75%
500元/月
限額管理
精神病
82%
70%-75%
500元/月
限額管理
結(jié)算流程
- 本地就醫(yī)：參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持社保卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算起付線、報(bào)銷比例和限額，個(gè)人支付自付部分。
- 異地就醫(yī)：已辦理異地備案人員，在開通跨省直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院可持卡直接結(jié)算；未直接結(jié)算的，可回參保地人工報(bào)銷。
- 高值藥品：需先行自付30%，職工再按80%報(bào)銷，居民再按50%報(bào)銷。
特殊規(guī)定
- 年度累計(jì)：起付標(biāo)準(zhǔn)年度內(nèi)僅計(jì)算一次，多次就醫(yī)不重復(fù)扣除。
- 病種疊加：患多種門診特病，以最高限額病種為主，部分病種可疊加限額。
- 變更與終止：病情變化或治愈需及時(shí)變更或終止特病資格，避免違規(guī)使用基金。
三、操作指南與注意事項(xiàng)
申請(qǐng)流程
- 認(rèn)定：由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院?？漆t(yī)生出具診斷證明，填寫《門診特病申請(qǐng)表》，附相關(guān)檢查材料。
- 備案：持材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過(guò)“本溪智慧醫(yī)保”APP、微信公眾號(hào)提交，審核通過(guò)后生效。
- 年審：部分病種需年度復(fù)核，未通過(guò)則終止待遇。
材料準(zhǔn)備
- 身份證、社?？?/strong>（或醫(yī)保電子憑證）。
- 診斷證明、住院/門診病歷、檢查報(bào)告等。
- 異地就醫(yī)需提供備案憑證，人工報(bào)銷需提供費(fèi)用明細(xì)、收據(jù)等。
常見(jiàn)問(wèn)題
- 未直接結(jié)算怎么辦：備齊材料回參保地醫(yī)保中心申請(qǐng)人工報(bào)銷。
- 限額用完怎么辦：超出限額部分由個(gè)人自付，可結(jié)合大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等補(bǔ)充保障。
- 政策咨詢：撥打本溪市醫(yī)保中心電話024-47116021、024-47116068，或通過(guò)“本溪智慧醫(yī)保”APP查詢。
2025年本溪市門診特病費(fèi)用結(jié)算方式以高報(bào)銷比例、便民結(jié)算、精準(zhǔn)管理為核心，持續(xù)優(yōu)化異地就醫(yī)與高值藥品政策，有效減輕參?；颊哚t(yī)療負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)療保障公平性和可及性。
