門診共濟改革后，參保人員在門診就醫(yī)時，按照新的支付比例和起付線標準進行報銷，個人需承擔部分費用。
2025年青海果洛地區(qū)實施門診共濟保障機制，旨在提升基本醫(yī)療保險基金使用效率，增強門診待遇保障能力。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保目錄的普通門診費用，按規(guī)定比例予以報銷，但需先承擔一定額度的起付線，超出部分由統(tǒng)籌基金支付。個人賬戶劃入比例有所調(diào)整，原個人賬戶部分資金被統(tǒng)籌用于門診共濟報銷，從而減輕參保人員門診醫(yī)療負擔。
一、門診共濟報銷起付線與支付比例
門診共濟實行分級醫(yī)療機構(gòu)差異化支付政策，不同等級醫(yī)院起付線和支付比例不同，以引導合理就醫(yī)流向。具體如下：
| 醫(yī)療機構(gòu)級別 | 起付線（元/次） | 報銷比例（%） | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|---|
| 一級及以下 | 10 | 70 | 1500 |
| 二級 | 20 | 60 | 1200 |
| 三級 | 30 | 50 | 1000 |
- 起付線：每次就診需先支付起付線金額，超出部分方可進入報銷范圍。
- 報銷比例：根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級不同，報銷比例有所區(qū)別，基層醫(yī)療機構(gòu)報銷比例更高。
- 年度支付限額：每人每年累計報銷金額不得超過限額，超限部分由個人自付。
二、個人賬戶調(diào)整與使用范圍
改革后，單位繳納部分不再劃入個人賬戶，僅保留個人繳費部分劃入，同時擴大個人賬戶使用范圍，允許家庭成員共濟使用。
| 項目 | 改革前 | 改革后 |
|---|---|---|
| 個人賬戶劃入比例 | 單位繳費部分+個人繳費部分 | 僅個人繳費部分 |
| 使用范圍 | 僅限本人購藥、門診 | 可用于本人及家庭成員醫(yī)療費用支付 |
| 家庭共濟 | 不允許 | 允許綁定后家庭成員共享使用 |
三、就醫(yī)流程與報銷操作
門診共濟實行“一站式”結(jié)算，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，只需支付應由個人承擔的費用，其余部分由醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算。
- 就診登記：出示醫(yī)保電子憑證或社?？ㄟM行身份識別和醫(yī)保登記。
- 費用結(jié)算：系統(tǒng)自動計算應報銷金額與個人自付金額，完成即時結(jié)算。
- 特殊藥品管理：部分高價藥品需經(jīng)醫(yī)保備案后方可納入報銷范圍。
四、監(jiān)管與異常扣款處理
醫(yī)保部門加強對門診醫(yī)療行為的監(jiān)管，防范不合理醫(yī)療和費用控制。如參保人員發(fā)現(xiàn)報銷異?；虮徊缓侠砜劭?，可采取以下措施：
- 向醫(yī)院財務或醫(yī)保窗口提出復核申請；
- 撥打當?shù)蒯t(yī)保局服務熱線進行咨詢或投訴；
- 通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP或地方政務平臺在線反饋問題。
門診共濟機制通過優(yōu)化醫(yī)?；鸾Y(jié)構(gòu)，實現(xiàn)門診待遇更公平、可持續(xù)，提高參保人員門診就醫(yī)保障水平，同時強化醫(yī)療費用控制，防止醫(yī)?；馂E用。果洛地區(qū)結(jié)合本地醫(yī)療資源特點，細化政策執(zhí)行標準，確保改革平穩(wěn)落地，門診共濟成為提升全民健康保障的重要舉措。