2025 年山西朔州特殊病種異地報銷規(guī)則因就醫(yī)地點(diǎn)（省內(nèi)、省外）、是否備案、具體病種等因素而有所不同。
自 2025 年 1 月 1 日起，朔州市城鄉(xiāng)居民和職工醫(yī)保參保人員在山西省內(nèi)異地就醫(yī)，無需辦理備案手續(xù)，可直接結(jié)算。但在省外就醫(yī)，通常需要提前辦理異地就醫(yī)備案。在報銷比例方面，省內(nèi)異地住院執(zhí)行市內(nèi)相同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)；跨省異地轉(zhuǎn)診、急診搶救的參保居民和職工，在省內(nèi)相同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上下調(diào) 5 個百分點(diǎn) 。特殊病種中，如惡性腫瘤門診治療、透析等 5 種病種，未辦理異地備案的參保患者，報銷比例較正常待遇降低 10 個百分點(diǎn)。
一、報銷基礎(chǔ)條件
參保人員需參加朔州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保，并按時繳納醫(yī)保費(fèi)用，才可享受特殊病種異地報銷待遇。若存在欠費(fèi)等情況，可能影響報銷。
二、特殊病種范圍
山西省納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍的門診慢特病共 46 種，常見的有：
- 惡性腫瘤門診治療：包括各類癌癥的門診放化療、靶向治療等。
- 器官移植抗排異治療：如腎移植、肝移植等術(shù)后的抗排異治療。
- 尿毒癥透析：包含血液透析、腹膜透析等維持治療。
- 血友病：因凝血因子缺乏導(dǎo)致的出血性疾病治療。
- 重性精神疾病：如精神分裂癥、雙相情感障礙等的治療。
三、異地就醫(yī)備案
- 省內(nèi)就醫(yī)：自 2025 年 1 月 1 日起，全市城鄉(xiāng)居民和職工醫(yī)保參保人員在全省范圍內(nèi)自行選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)住院，無需辦理相關(guān)異地就醫(yī)備案手續(xù) 。
- 跨省就醫(yī)
- 異地定居患者：需在 2025 年 12 月 31 日前辦理異地長期居住備案，可享受門診慢特病及 “雙通道” 藥品報銷 。
- 非異地定居患者：僅限惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析、血友病、重性精神疾病 5 種病種，無需備案即可直接結(jié)算 。2026 年 1 月 1 日起，所有跨省就醫(yī)需提前辦理異地長期居住備案，否則無法享受門診慢特病待遇。臨時外出就醫(yī)（如轉(zhuǎn)診、急診）報銷比例較省內(nèi)降低 5%-15% 。
四、報銷比例
- 總體情況：門診慢特?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、惡性腫瘤等 10 種病種）統(tǒng)一按 70% 比例報銷，不設(shè)起付線；門診特殊疾?。ㄈ夭。┎辉O(shè)起付線，報銷比例統(tǒng)一為 80% 。但異地報銷會因是否備案、就醫(yī)省份等因素有所調(diào)整，例如部分病種（如惡性腫瘤門診治療），未辦理異地備案的參保患者，報銷比例較正常待遇降低 10 個百分點(diǎn) 。
- 省內(nèi)異地住院：執(zhí)行市內(nèi)相同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)，報銷比例與市內(nèi)相同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致，無需額外降低 。
- 跨省異地住院：費(fèi)用報銷比例在市內(nèi)同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上降低 20 個百分點(diǎn) 。朔州市明確 256 種住院診療病種，在省內(nèi)異地住院時，基本醫(yī)保和大病保險報銷比例在市內(nèi)同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上降低 15 個百分點(diǎn)；在省外住院時，降低 20 個百分點(diǎn) 。
- 門診費(fèi)用：朔州市居民和職工醫(yī)療保險參保人員，跨省和省內(nèi)異地門診就醫(yī)（含門診慢特病、門診統(tǒng)籌、門診特藥等）均不需要辦理異地就醫(yī)備案，在就醫(yī)地開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均可直接結(jié)算 。但異地報銷比例較本地可能降低，如朔州與大同、晉中等 7 市接入全國醫(yī)保錢包系統(tǒng)，支持異地門診直接結(jié)算，異地報銷比例較本地降低 10% 。
五、報銷流程
- 就醫(yī)前準(zhǔn)備：確認(rèn)就醫(yī)醫(yī)院為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，準(zhǔn)備好社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證。若需跨省就醫(yī)且不符合免備案條件，提前按要求辦理異地就醫(yī)備案。
- 就醫(yī)結(jié)算：在已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，出示社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，患者只需支付個人自付部分。若無法直接結(jié)算，需保留好醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、診斷證明等報銷所需材料，回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報銷 。
2025 年山西朔州特殊病種異地報銷規(guī)則在備案、報銷比例等方面有明確規(guī)定，參保人員需提前了解相關(guān)政策，按要求準(zhǔn)備材料，以順利享受醫(yī)保報銷待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
