具體細則待公布
2025年湖南張家界門診慢特病費用結(jié)算方式將延續(xù)現(xiàn)行框架，結(jié)合省級醫(yī)保政策調(diào)整優(yōu)化，覆蓋病種認定、費用報銷、經(jīng)辦服務(wù)全流程，確保患者便捷享受待遇。
一、 結(jié)算政策與覆蓋范圍
- 保障病種目錄：納入高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等30余類慢特病，按病種設(shè)定年度支付限額。
病種類型 年度支付限額（元） 報銷比例（%） 個人自付上限 高血壓 5000 70 1500 糖尿病 6000 75 1200 惡性腫瘤 20000 80 4000 - 參保身份差異化：職工醫(yī)保與居民醫(yī)保實行階梯式報銷比例，基層醫(yī)療機構(gòu)報銷比例提高10%。
- 目錄動態(tài)調(diào)整：依據(jù)臨床需求新增病種，并同步更新用藥目錄及診療項目。
二、 費用結(jié)算與經(jīng)辦流程
- 直接結(jié)算機制：
- 定點醫(yī)療機構(gòu)一站式結(jié)算，患者僅需支付自付部分。
- 電子憑證全面覆蓋，支持醫(yī)保電子憑證掃碼支付。
- 異地就醫(yī)備案：
備案類型 所需材料 辦理時限 結(jié)算范圍 長期異地 居住證明、慢特病認定書 3工作日 省內(nèi)直接結(jié)算 臨時轉(zhuǎn)診 轉(zhuǎn)診單、身份證 即時辦理 單次有效 - 手工報銷補充：未直接結(jié)算的合規(guī)票據(jù)，通過線上平臺或醫(yī)保窗口申辦，30日內(nèi)完成審核。
三、 監(jiān)管與服務(wù)創(chuàng)新
- 智能審核系統(tǒng)：運用大數(shù)據(jù)風控識別異常結(jié)算行為，保障基金安全。
- 掌上辦服務(wù)體系：
- 湘醫(yī)保APP實現(xiàn)病種申請、費用查詢、報銷進度跟蹤全流程線上化。
- 基層代辦點覆蓋所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)，提供幫辦導辦服務(wù)。
張家界門診慢特病結(jié)算體系持續(xù)聚焦減負與增效，參保人可通過官方渠道及時獲取細則調(diào)整動態(tài)。
