5-7項(xiàng)
辦理門診特殊病種認(rèn)定需提供涵蓋身份證明、醫(yī)療證明、申請表格等核心材料，具體清單因病種類型與參保身份略有差異。
一、基礎(chǔ)身份材料
- 個(gè)人證件
- 居民身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)?。?/li>
- 社會保障卡（醫(yī)?？ǎ┰皬?fù)印件
- 代辦材料（如委托他人）
- 代辦人身份證原件
- 授權(quán)委托書（需雙方簽字并按手印）
二、醫(yī)療診斷證明
- 醫(yī)院出具文件
- 二級及以上醫(yī)院開具的門診特殊病種診斷證明書（加蓋醫(yī)院公章）
- 完整病歷資料：含住院記錄、門診病歷、病理報(bào)告（如適用）
- 輔助檢查報(bào)告
- 影像學(xué)資料（CT、MRI膠片或報(bào)告）
- 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)單（如基因檢測、血生化等）
三、申請與審核表格
- 法定申請表
《河南省門診特殊病種認(rèn)定申請表》（需主治醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院醫(yī)保章）
- 參保憑證
- 職工醫(yī)保：單位參保證明
- 居民醫(yī)保：近1年繳費(fèi)記錄
四、其他補(bǔ)充材料
- 基礎(chǔ)輔助材料
- 一寸免冠近照2張（白底）
- 戶口簿復(fù)印件（首頁及本人頁）
- 病種差異材料（部分病種需額外提供）
病種類型 補(bǔ)充材料 惡性腫瘤 病理報(bào)告、放化療方案 尿毒癥 透析治療記錄、腎功能報(bào)告 器官移植術(shù)后 手術(shù)記錄、抗排異用藥清單 嚴(yán)重精神障礙 ?？漆t(yī)院評估報(bào)告
以上材料清單基于河南省現(xiàn)行政策整理，2025年周口市正式細(xì)則公布后可能微調(diào)。建議通過周口市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或政務(wù)服務(wù)大廳同步核實(shí)最新要求，確保材料齊全、格式規(guī)范，避免多次往返延誤辦理時(shí)效。
