年度透析次數(shù)上限為52次，單月不超過(guò)6次
2025年江蘇無(wú)錫針對(duì)門診特殊病種中的透析治療，實(shí)行精細(xì)化次數(shù)管理規(guī)則，兼顧醫(yī)療需求與基金安全?；颊咝柙诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成治療，次數(shù)計(jì)算與病情評(píng)估、治療方案掛鉤，超出部分需經(jīng)醫(yī)保部門審核。
一、透析次數(shù)計(jì)算規(guī)則
基礎(chǔ)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)
- 年度上限：全年累計(jì)不超過(guò)52次，對(duì)應(yīng)每周1次標(biāo)準(zhǔn)治療頻率。
- 單月限制：?jiǎn)卧伦罡?次，僅限病情惡化需強(qiáng)化透析（如急性并發(fā)癥）時(shí)適用。
- 跨月累計(jì)：若單月未達(dá)上限，剩余次數(shù)不可結(jié)轉(zhuǎn)至后續(xù)月份。
特殊情形調(diào)整
- 病情加重：經(jīng)主治醫(yī)師評(píng)估并提交《透析治療增次申請(qǐng)表》，年度上限可擴(kuò)展至65次，需附實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)報(bào)告。
- 異地治療：備案至省內(nèi)異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的透析次數(shù)納入本地統(tǒng)計(jì)，跨省透析需單獨(dú)申請(qǐng)，按實(shí)際發(fā)生次數(shù)70%折算計(jì)入年度總量。
二、費(fèi)用結(jié)算與監(jiān)管
報(bào)銷比例分層
費(fèi)用區(qū)間（萬(wàn)元） 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 ≤4 97% 85% 4-8 95% 80% ＞8 90% 75% 注：費(fèi)用包含透析費(fèi)、藥品及耗材，自費(fèi)項(xiàng)目不計(jì)入統(tǒng)計(jì)。
違規(guī)行為監(jiān)控
- 重復(fù)計(jì)次：同一自然日內(nèi)多次透析僅計(jì)為1次，系統(tǒng)自動(dòng)攔截異常數(shù)據(jù)。
- 虛假登記：未實(shí)際透析卻申報(bào)次數(shù)的機(jī)構(gòu)，將暫停醫(yī)保結(jié)算資格3-6個(gè)月。
三、配套支持措施
病情評(píng)估體系
- 每季度由三級(jí)醫(yī)院腎病科專家復(fù)核透析指征，撤銷不符合條件的增次審批。
- 引入人工智能系統(tǒng)分析透析充分性指標(biāo)（如Kt/V值），動(dòng)態(tài)調(diào)整次數(shù)上限。
便民服務(wù)通道
- 線上備案：通過(guò)“江蘇醫(yī)保云”APP提交透析記錄，實(shí)時(shí)更新剩余次數(shù)。
- 緊急通道：突發(fā)高鉀血癥、肺水腫等急癥時(shí)，可先行治療并于48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)交材料。
無(wú)錫通過(guò)透析次數(shù)計(jì)算規(guī)則與分層報(bào)銷機(jī)制的協(xié)同，既保障終末期腎病患者的基本醫(yī)療需求，又避免過(guò)度醫(yī)療消耗基金?；颊咝桕P(guān)注年度次數(shù)動(dòng)態(tài)，配合智能化監(jiān)管系統(tǒng)，在規(guī)范治療中最大化醫(yī)保效益。
