83種門診慢特病納入報(bào)銷范圍，含部分手術(shù)治療病種。
2025年安徽淮北門診慢特病門診手術(shù)報(bào)銷病種覆蓋全省統(tǒng)一規(guī)定的83種慢特病，其中部分病種包含手術(shù)治療項(xiàng)目。參保人員患有門診慢特病相關(guān)疾病，符合病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)并辦理資格認(rèn)定后，其門診手術(shù)費(fèi)用可比照住院政策享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。
一、門診慢特病病種與手術(shù)報(bào)銷范圍
門診慢特病病種目錄
安徽省統(tǒng)一執(zhí)行83種門診慢特病病種，涵蓋高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等常見慢性病及器官移植術(shù)后抗排異治療、終末期腎病等特殊病。其中部分病種涉及門診手術(shù)治療項(xiàng)目，如惡性腫瘤的放療、化療、靶向治療，器官移植術(shù)后抗排異治療等。門診手術(shù)報(bào)銷病種
部分特殊病種在門診治療過程中涉及手術(shù)操作，如腎透析、惡性腫瘤放化療、白內(nèi)障門診手術(shù)等，其費(fèi)用可納入醫(yī)保報(bào)銷。具體病種如下：
| 序號(hào) | 病種名稱 | 是否含手術(shù)項(xiàng)目 | 手術(shù)項(xiàng)目舉例 | 報(bào)銷方式 |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 惡性腫瘤 | 是 | 放療、化療、靶向治療 | 比照住院報(bào)銷 |
| 2 | 器官移植術(shù)后 | 是 | 抗排異治療 | 比照住院報(bào)銷 |
| 3 | 終末期腎病 | 是 | 腎透析 | 比照住院報(bào)銷 |
| 4 | 白內(nèi)障 | 是 | 門診手術(shù) | 按病種限額報(bào)銷 |
| 5 | 冠心病介入治療后狀態(tài) | 是 | 支架植入術(shù)后管理 | 按門診慢性病限額報(bào)銷 |
二、門診慢特病手術(shù)報(bào)銷待遇
報(bào)銷比例
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在市內(nèi)一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢特病費(fèi)用，報(bào)銷比例為85%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例為65%。門診特殊病種費(fèi)用按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，年度內(nèi)僅計(jì)算一次起付線。年度起付線
職工醫(yī)保年度起付線為600元，居民醫(yī)保為300元。多個(gè)病種患者僅計(jì)算一次起付線（按最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)）。支付限額
門診慢性病種年度限額為4000元及以下，多個(gè)病種封頂線為8000元；門診特殊病種與住院年度限額合并計(jì)算。
三、門診慢特病手術(shù)就醫(yī)管理
定點(diǎn)就醫(yī)
參保人員須在具有慢特病資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并選擇一家定點(diǎn)醫(yī)院作為長(zhǎng)期診治機(jī)構(gòu)。部分病種如精神病可選擇2家定點(diǎn)醫(yī)院。資格申請(qǐng)流程
線上可通過“皖事通”APP、“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”平臺(tái)或“淮北醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)進(jìn)行申報(bào)；線下可到各縣區(qū)醫(yī)保窗口提交材料。審核通過后次月享受待遇。手術(shù)費(fèi)用結(jié)算方式
門診手術(shù)費(fèi)用結(jié)算分為直接結(jié)算和手工報(bào)銷兩種方式。本地就醫(yī)可直接刷卡結(jié)算，異地就醫(yī)可選擇異地直接結(jié)算或回參保地手工報(bào)銷。
門診慢特病手術(shù)報(bào)銷政策為慢性病及特殊病患者提供了穩(wěn)定的醫(yī)療保障，有效緩解了長(zhǎng)期治療帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；颊咴谏暾?qǐng)和使用過程中應(yīng)嚴(yán)格遵循病種范圍、用藥目錄及就診機(jī)構(gòu)要求，確保合理治療、規(guī)范報(bào)銷。通過線上線下的便捷申報(bào)方式和統(tǒng)一的待遇標(biāo)準(zhǔn)，淮北市已實(shí)現(xiàn)門診慢特病保障的全覆蓋與精細(xì)化管理。
