1. 西安市參保人員在指定醫(yī)療機構(gòu)就診特殊門診，可直接刷卡（碼）結(jié)算，個人僅需支付自付部分。
2025年，陜西省西安市對特殊門診費用結(jié)算方式進行了優(yōu)化升級，全面推行“一站式”直接結(jié)算服務。參保人員在經(jīng)醫(yī)保部門認定并備案的特殊門診病種范圍內(nèi)，于定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，可通過社會保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，無需再先行墊付全部費用后申請手工報銷，極大提升了結(jié)算效率與患者就醫(yī)體驗。該政策覆蓋職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，結(jié)算范圍嚴格依據(jù)醫(yī)保目錄、支付標準及待遇政策執(zhí)行。
一、 參保人員資格與病種范圍
參保狀態(tài)要求 所有在西安市參加職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保且處于正常繳費狀態(tài)的人員，均有資格申請特殊門診待遇。中斷繳費或欠費期間不享受相關待遇，補繳后按規(guī)定恢復。
特殊門診病種目錄 2025年西安市特殊門診病種實行清單管理，涵蓋常見慢性病、重大疾病及部分罕見病。具體病種包括但不限于：高血壓（Ⅲ期）、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、透析治療、血友病、帕金森病、肺結(jié)核等。不同病種享受的支付比例和年度支付限額有所不同。
2025年西安市部分特殊門診病種待遇對比表
病種 年度支付限額（元） 職工醫(yī)保支付比例 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付比例 備注 高血壓（Ⅲ期） 3000 75% 65% 需二級及以上醫(yī)院診斷 糖尿病 4000 75% 65% 含并發(fā)癥治療 惡性腫瘤門診放化療 150000 85% 75% 不設起付線 透析治療 120000 90% 80% 含相關藥品及檢查 器官移植術(shù)后抗排異 100000 90% 75% 需定期復查監(jiān)測
二、 結(jié)算流程與操作方式
認定與備案流程 參保人需先在具備資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)提交特殊門診申請材料（如診斷證明、病歷資料等），由醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后，完成醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。備案成功是實現(xiàn)直接結(jié)算的前提。
直接結(jié)算操作 備案成功的參保人在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的特殊門診費用時，只需出示社會保障卡或醫(yī)保電子憑證，系統(tǒng)將自動識別其特殊門診資格，按政策規(guī)定計算醫(yī)?；?/strong>支付金額與個人自付金額，實現(xiàn)“一站式”結(jié)算。個人僅需支付自付部分費用。
異地就醫(yī)結(jié)算 對于異地安置或轉(zhuǎn)診至外地定點醫(yī)療機構(gòu)的參保人，需提前辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。備案成功后，在開通門診慢特病跨省直接結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)，可持卡（碼）直接結(jié)算，無需返回西安報銷。
三、 支付范圍與費用監(jiān)管
合規(guī)費用界定特殊門診結(jié)算范圍嚴格限定在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施費用。目錄外費用、超支付標準部分及非因認定病種產(chǎn)生的費用，不納入特殊門診結(jié)算范圍。
費用審核與監(jiān)督 醫(yī)保部門通過智能監(jiān)控系統(tǒng)對特殊門診費用進行實時審核，重點監(jiān)控不合理用藥、過度檢查、串換項目等行為。對違規(guī)機構(gòu)或個人，將依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》予以處理，確保醫(yī)?；?/strong>安全。
年度限額與累計管理 各病種年度支付限額實行自然年度累計，額度用盡后，超出部分需個人全額承擔，或按規(guī)定進入大額醫(yī)療補助等后續(xù)保障。系統(tǒng)自動記錄每位參保人的費用使用情況。
四、 政策支持與服務保障
信息系統(tǒng)支撐 西安市醫(yī)保信息平臺已全面升級，支持特殊門診資格認定、費用結(jié)算、異地聯(lián)網(wǎng)等全流程線上辦理，數(shù)據(jù)實時交互，保障結(jié)算準確高效。
服務渠道多樣化 參保人可通過“陜西醫(yī)保公共服務平臺”、西安醫(yī)保微信公眾號、醫(yī)保服務大廳窗口等多種渠道查詢特殊門診資格、費用明細及支付比例，辦理相關業(yè)務。
政策動態(tài)調(diào)整 西安市醫(yī)療保障局將根據(jù)基金運行情況、疾病譜變化及群眾需求，動態(tài)調(diào)整特殊門診病種范圍、支付比例和支付限額，持續(xù)優(yōu)化待遇保障水平。
2025年陜西省西安市的特殊門診費用結(jié)算方式已實現(xiàn)高度便捷化與智能化，通過直接刷卡（碼）結(jié)算模式，有效減輕了參?；颊叩慕?jīng)濟壓力與報銷負擔。這一機制依托于完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)、清晰的病種目錄與支付標準，以及嚴格的基金監(jiān)管體系，確保了醫(yī)?；?/strong>的合理使用和參保人權(quán)益的充分保障，是提升醫(yī)療保障服務效能的重要體現(xiàn)。
