70%門診特殊疾病支付比例、60%門診慢性病報(bào)銷率、46種病種納入保障、年度限額與住院共享
2025年山西大同針對(duì)特殊門診醫(yī)療救助實(shí)行全省統(tǒng)籌政策，通過(guò)統(tǒng)一病種范圍、支付比例及限額標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建分層分類的保障體系，重點(diǎn)減輕參保群眾門診慢特病醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

一、病種范圍與分類

1. 門診特殊疾病
   包含惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等24種重特大疾病，實(shí)行與住院共享的年度支付限額（居民醫(yī)保最高支付限額的50%）。
2. 門診慢性病
   涵蓋高血壓、糖尿病、冠心病等22種慢性病，采用定額管理，年度支付限額根據(jù)病種設(shè)定（如糖尿病年度限額2000元）。

二、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則

1. 支付比例

   • 門診特殊疾病：政策范圍內(nèi)費(fèi)用按70%報(bào)銷（乙類藥品先行自付10%后計(jì)算）。
   • 門診慢性病：政策范圍內(nèi)費(fèi)用按60%報(bào)銷。

   項(xiàng)目	門診特殊疾病	門診慢性病
   覆蓋病種數(shù)量	24種	22種
   支付比例	70%	60%
   年度限額	與住院共享	定額管理
   起付線	無(wú)	無(wú)

2. 多病種疊加規(guī)則

   • 同時(shí)患多個(gè)門診特殊疾病，累計(jì)限額不超過(guò)居民醫(yī)保年度最高支付限額。
   • 同時(shí)患多個(gè)門診慢性病，以最高病種限額為基礎(chǔ)，其他病種按限額50%疊加。

三、醫(yī)療救助銜接機(jī)制

1. 大病保險(xiǎn)
   門診慢特病費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付部分納入大病保險(xiǎn)，按80%比例二次報(bào)銷（困難群眾起付線降低50%）。
2. 醫(yī)療救助
   特困人員、低保對(duì)象等困難群體，享受基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)后的自付費(fèi)用，由醫(yī)療救助按70%-90%比例兜底。

山西大同通過(guò)省級(jí)統(tǒng)籌實(shí)現(xiàn)特殊門診醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)化，2025年政策以病種擴(kuò)容、比例提升、限額優(yōu)化為核心，同步強(qiáng)化醫(yī)療救助與大病保險(xiǎn)的協(xié)同作用。預(yù)計(jì)到2027年，全市門診慢特病待遇將完全對(duì)接全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步緩解群眾醫(yī)療費(fèi)用壓力。