1-3個(gè)月
2025年上海特殊病種辦理流程以簡(jiǎn)化材料、線上辦理為核心優(yōu)化方向，參保人員通過(guò)醫(yī)保局指定渠道提交申請(qǐng)后，經(jīng)資格審核、醫(yī)學(xué)評(píng)估及公示環(huán)節(jié)，最快可在1個(gè)月內(nèi)完成備案并享受醫(yī)保待遇。全流程覆蓋門診慢性病、重大疾病及罕見病等類別，支持異地安置人員線上提交材料。
一、申請(qǐng)條件與材料準(zhǔn)備
適用病種范圍
門診慢性病：糖尿病、高血壓等需長(zhǎng)期治療的疾病。
重大疾病：癌癥、器官移植術(shù)后、尿毒癥等。
罕見病：血友病、戈謝病等納入上海市罕見病目錄的病種。
必備材料清單
材料類型 具體要求 備注 身份證明 身份證原件及復(fù)印件 異地參保需提供居住證明 病歷資料 二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、檢查報(bào)告 需加蓋醫(yī)院公章 醫(yī)保憑證 社保卡或醫(yī)保電子憑證 有效狀態(tài) 申請(qǐng)表 上海市醫(yī)保局官網(wǎng)下載或現(xiàn)場(chǎng)填寫 需本人簽字 審核標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)學(xué)必要性：治療方案需符合臨床指南且持續(xù)3個(gè)月以上。
經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：年度醫(yī)療費(fèi)用需超過(guò)職工平均工資的50%。
二、辦理流程與時(shí)間節(jié)點(diǎn)
線上辦理渠道
“隨申辦”APP：上傳材料后自動(dòng)關(guān)聯(lián)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)，24小時(shí)內(nèi)反饋初審結(jié)果。
醫(yī)保局官網(wǎng)：支持電子簽名及材料在線補(bǔ)傳。
線下辦理步驟
步驟 辦理地點(diǎn) 耗時(shí) 備注 提交申請(qǐng) 區(qū)級(jí)醫(yī)保服務(wù)中心 1個(gè)工作日 材料齊全可當(dāng)場(chǎng)受理 醫(yī)學(xué)評(píng)估 指定醫(yī)療機(jī)構(gòu) 5-7個(gè)工作日 需預(yù)約專家會(huì)診 公示與備案 社區(qū)公告欄及醫(yī)保局官網(wǎng) 7天 無(wú)異議后生成備案編號(hào) 加急通道
對(duì)癌癥放化療、器官移植抗排異治療等緊急情況，憑三甲醫(yī)院證明可縮短至15個(gè)工作日。
三、待遇結(jié)算與注意事項(xiàng)
報(bào)銷比例
門診費(fèi)用：在職職工報(bào)銷85%，退休人員90%。
住院費(fèi)用：統(tǒng)一報(bào)銷95%，封頂線為年度醫(yī)療費(fèi)用的3倍社會(huì)平均工資。
異地結(jié)算規(guī)則
地區(qū)類別 結(jié)算方式 墊付比例 備注 長(zhǎng)三角一體化區(qū)域 直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 100% 需提前備案 其他省市 先墊付后回滬報(bào)銷 70%-80% 需提供費(fèi)用明細(xì)清單 續(xù)期與變更
備案有效期為2年，期滿前30日需重新提交病歷評(píng)估。
更改治療機(jī)構(gòu)需通過(guò)“上海醫(yī)保云平臺(tái)”提交變更申請(qǐng)。
全流程通過(guò)數(shù)字化手段壓縮辦理時(shí)長(zhǎng)，2025年起新增“AI預(yù)審”環(huán)節(jié)，自動(dòng)識(shí)別材料缺失項(xiàng)并推送補(bǔ)正提示。參保人員可通過(guò)12396醫(yī)保服務(wù)熱線實(shí)時(shí)查詢進(jìn)度，特殊病種待遇自備案通過(guò)次日生效，確保醫(yī)療保障無(wú)縫銜接。