共濟(jì)對(duì)象需綁定親情賬戶(hù)、就診時(shí)出示醫(yī)保碼、符合醫(yī)保目錄的費(fèi)用按比例報(bào)銷(xiāo)
在2025年的福建廈門(mén)，嬰幼兒的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用可通過(guò)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)家庭共濟(jì)的方式進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，前提是嬰幼兒已完成醫(yī)保參保并綁定至共濟(jì)人的醫(yī)保賬戶(hù)。家長(zhǎng)在帶嬰幼兒就醫(yī)時(shí)，使用綁定的醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）結(jié)算，符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的門(mén)診費(fèi)用可直接通過(guò)共濟(jì)賬戶(hù)支付，報(bào)銷(xiāo)比例和額度依據(jù)廈門(mén)市當(dāng)年門(mén)診統(tǒng)籌政策執(zhí)行。
一、 嬰幼兒門(mén)診共濟(jì)醫(yī)保政策概述
家庭共濟(jì)賬戶(hù)是指職工醫(yī)保參保人可將個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余資金授權(quán)給已參保的配偶、父母、子女等家庭成員使用。在廈門(mén)，這一政策已覆蓋至門(mén)診統(tǒng)籌范圍，允許為嬰幼兒支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門(mén)診費(fèi)用。
- 共濟(jì)適用對(duì)象與條件
- 嬰幼兒必須已參加廈門(mén)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含新生兒落地參保）。
- 共濟(jì)人（如父母、祖父母）須為廈門(mén)市職工醫(yī)保參保人，且個(gè)人賬戶(hù)有足夠余額。
- 家庭成員間需通過(guò)“閩政通”APP或“廈門(mén)醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)完成親情賬戶(hù)綁定。
- 門(mén)診報(bào)銷(xiāo)范圍與限制
報(bào)銷(xiāo)僅限在廈門(mén)市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的門(mén)診費(fèi)用。自費(fèi)項(xiàng)目、非醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目、以及非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診費(fèi)用不納入共濟(jì)支付范圍。
- 年度支付限額與比例
嬰幼兒享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇，其年度報(bào)銷(xiāo)限額與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策一致。2025年標(biāo)準(zhǔn)如下表所示：
| 項(xiàng)目 | 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心） | 二級(jí)及以上醫(yī)院 |
|---|---|---|
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 200元/年 | 400元/年 |
| 報(bào)銷(xiāo)比例 | 70% | 50% |
| 年度最高支付限額 | 1200元 | 1200元（累計(jì)） |
注：共濟(jì)賬戶(hù)資金可用于支付起付線以下及按比例自付部分，但總報(bào)銷(xiāo)金額不得超過(guò)統(tǒng)籌基金年度限額。
二、 報(bào)銷(xiāo)操作流程詳解
實(shí)現(xiàn)門(mén)診共濟(jì)報(bào)銷(xiāo)需完成從綁定到結(jié)算的完整流程，確保系統(tǒng)可識(shí)別共濟(jì)關(guān)系。
- 綁定親情賬戶(hù)
共濟(jì)人登錄“閩政通”APP，進(jìn)入“醫(yī)保服務(wù)”模塊，選擇“家庭共濟(jì)”功能，按提示添加?jì)胗變盒畔ⅲㄐ彰⑸矸葑C號(hào)、醫(yī)保編號(hào)），上傳戶(hù)口本等關(guān)系證明，提交審核。審核通過(guò)后即建立共濟(jì)關(guān)系。
- 就醫(yī)結(jié)算流程
就診時(shí)，家長(zhǎng)在掛號(hào)及繳費(fèi)環(huán)節(jié)主動(dòng)出示嬰幼兒的醫(yī)保電子憑證（可通過(guò)家長(zhǎng)手機(jī)代為展碼），系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別其參保身份及共濟(jì)綁定狀態(tài)。結(jié)算時(shí)，符合規(guī)定的費(fèi)用優(yōu)先由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，剩余個(gè)人負(fù)擔(dān)部分（含自付和自費(fèi)）可使用共濟(jì)賬戶(hù)余額支付。
常見(jiàn)場(chǎng)景對(duì)比如下：
| 就醫(yī)場(chǎng)景 | 是否可使用共濟(jì) | 說(shuō)明 |
|---|---|---|
| 廈門(mén)市婦幼保健院門(mén)診掛號(hào) | 是 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支持共濟(jì)賬戶(hù)支付 |
| 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心疫苗接種（非醫(yī)保項(xiàng)目） | 否 | 預(yù)防接種屬公共衛(wèi)生服務(wù)，不納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo) |
| 私立醫(yī)院普通兒科門(mén)診 | 否 | 非醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，無(wú)法結(jié)算 |
| 急診未帶醫(yī)保卡，后續(xù)補(bǔ)辦 | 是（可補(bǔ)結(jié)算） | 憑票據(jù)和醫(yī)保信息可申請(qǐng)零星報(bào)銷(xiāo)或系統(tǒng)補(bǔ)傳 |
- 賬戶(hù)余額查詢(xún)與管理
共濟(jì)人可通過(guò)“廈門(mén)醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)實(shí)時(shí)查詢(xún)個(gè)人賬戶(hù)余額、共濟(jì)支出明細(xì)及嬰幼兒的醫(yī)保使用記錄，確保資金安全與透明。
嬰幼兒的健康保障是家庭與社會(huì)共同的責(zé)任。通過(guò)合理運(yùn)用家庭共濟(jì)賬戶(hù)政策，家長(zhǎng)可有效減輕門(mén)診醫(yī)療支出壓力，提升嬰幼兒就醫(yī)便利性。在2025年的廈門(mén)，隨著醫(yī)保信息化水平的提升，親情賬戶(hù)綁定與醫(yī)保碼應(yīng)用日趨便捷，為嬰幼兒提供了更加高效、普惠的醫(yī)療保障支持。
