85%-95%報(bào)銷比例 | 80+病種覆蓋 | 零起付線 | 跨省直接結(jié)算
2025年安徽馬鞍山針對(duì)退休人員門診慢特病實(shí)施全面優(yōu)化方案，聚焦高額報(bào)銷、病種擴(kuò)容、結(jié)算便捷三大核心。政策明確取消起付門檻，強(qiáng)化三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷梯度，并將惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等重癥納入專項(xiàng)保障，同步實(shí)現(xiàn)全國(guó)異地就醫(yī)直接結(jié)算。
一、政策核心內(nèi)容
報(bào)銷比例與支付規(guī)則
- 基礎(chǔ)報(bào)銷：退休人員在三級(jí)醫(yī)院就診享受85%-95%報(bào)銷，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心達(dá)95%。
- 重癥專項(xiàng)：惡性腫瘤門診放化療、器官移植術(shù)后用藥等最高可報(bào)95%，無(wú)年度封頂線。
- 支付限額：按病種設(shè)定年度限額，如高血壓3600元/年，冠心病3600元/年。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) 普通慢特病報(bào)銷比例 重癥專項(xiàng)報(bào)銷比例 起付線 三級(jí)醫(yī)院 85%-90% 90%-95% 0元 二級(jí)醫(yī)院 90%-92% 92%-96% 0元 社區(qū)衛(wèi)生中心 95% 95% 0元 覆蓋病種與范圍
- 擴(kuò)展病種：新增帕金森病、重度抑郁癥等15類疾病，總病種達(dá)80種以上。
- 分類管理：
- A類病種（如高血壓、糖尿病）：年度限額固定，長(zhǎng)期有效；
- B類病種（如惡性腫瘤、器官移植）：按治療周期動(dòng)態(tài)調(diào)整限額。
異地就醫(yī)與結(jié)算
- 跨省直接結(jié)算：覆蓋全國(guó)90%三級(jí)醫(yī)院，門診慢特病跨省結(jié)算病種擴(kuò)至12類。
- 備案簡(jiǎn)化：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”在線辦理，無(wú)需紙質(zhì)材料。
二、申請(qǐng)與實(shí)操指南
資格認(rèn)定流程
- 材料提交：持社保卡、確診病歷、檢查報(bào)告至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科初審。
- 專家復(fù)審：由醫(yī)保中心組織臨床專家對(duì)疑難病種進(jìn)行二次審核。
費(fèi)用結(jié)算方式
- 本地就醫(yī)：持社?？ㄖ苯铀⒖ńY(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)扣除報(bào)銷部分。
- 異地報(bào)銷：未備案者需先行墊付，回參保地提交發(fā)票、費(fèi)用清單、診斷證明進(jìn)行手工報(bào)銷。
爭(zhēng)議處理機(jī)制
- 申訴渠道：對(duì)報(bào)銷結(jié)果存疑者可向馬鞍山市醫(yī)保局監(jiān)督科申請(qǐng)復(fù)核。
- 時(shí)效規(guī)定：報(bào)銷爭(zhēng)議需在費(fèi)用發(fā)生6個(gè)月內(nèi)提出申訴。
本次改革通過(guò)取消起付線、提高報(bào)銷比例、擴(kuò)大病種覆蓋，顯著降低退休人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。政策特別強(qiáng)化對(duì)重癥患者、異地居住群體的保障，并依托數(shù)字化結(jié)算平臺(tái)提升服務(wù)效率。建議參保人及時(shí)關(guān)注年度病種清單更新與異地就醫(yī)備案規(guī)則，以充分享受政策紅利。
