2025年云南曲靖門診特殊病種年度累計(jì)報(bào)銷上限為人民幣5萬(wàn)元
參保人員在曲靖市范圍內(nèi)認(rèn)定的門診特殊病種，可享受年度累計(jì)報(bào)銷費(fèi)用不超過(guò)5萬(wàn)元的保障，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等52種疾病，具體病種及報(bào)銷比例按云南省醫(yī)保局最新目錄執(zhí)行。
一、政策適用范圍
參保人群
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員均適用。
- 需在曲靖市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成病種認(rèn)定并備案。
覆蓋病種
優(yōu)先保障慢性病和重大疾病，下表列舉部分高發(fā)疾病：
| 病種類型 | 代表疾病 | 年度報(bào)銷比例 |
|---|---|---|
| 慢性代謝性疾病 | 糖尿病、高血壓Ⅲ期 | 70%-80% |
| 惡性疾病 | 惡性腫瘤放化療、白血病 | 75%-90% |
| 器官移植術(shù)后抗排異 | 腎移植、肝移植 | 85% |
二、報(bào)銷規(guī)則與限制
起付標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)保年度起付線為500元，居民醫(yī)保為300元，貧困人口免起付線。
報(bào)銷計(jì)算方式
- 合規(guī)費(fèi)用累計(jì)超過(guò)起付線后，按病種對(duì)應(yīng)比例報(bào)銷，直至達(dá)到5萬(wàn)元上限。
- 部分高價(jià)靶向藥需先通過(guò)醫(yī)保談判目錄審核。
跨年度結(jié)算
未使用完的額度不結(jié)轉(zhuǎn)，次年重新計(jì)算。
三、特殊情形處理
異地就醫(yī)
備案后可在云南省內(nèi)直接結(jié)算，未備案則先自付再回參保地報(bào)銷，比例降低10%。
多病種疊加
同一患者認(rèn)定多個(gè)病種時(shí)，報(bào)銷額度合并計(jì)算，總和不超5萬(wàn)元。
2025年曲靖市通過(guò)提高門診特殊病種報(bào)銷上限，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)，但需注意合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用認(rèn)定及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇。建議參保人員定期查詢醫(yī)保局官網(wǎng)獲取最新病種清單及細(xì)則調(diào)整。
