?職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例:在職職工80%-85%,退休人員85%-90%;城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌年度限額500元,支付比例60%。?
醫(yī)保統(tǒng)籌與醫(yī)保的區(qū)別主要體現(xiàn)在保障機(jī)制和待遇范圍上。醫(yī)保統(tǒng)籌是醫(yī)保制度的核心組成部分,通過建立基金池實(shí)現(xiàn)風(fēng)險共濟(jì),而醫(yī)保作為整體制度還包含個人賬戶、大病保險等多元保障形式。在鞍山地區(qū),兩者差異具體表現(xiàn)為:
?一、保障對象差異?
- ?職工醫(yī)保?:實(shí)行統(tǒng)賬結(jié)合模式,單位繳費(fèi)進(jìn)入統(tǒng)籌基金,個人繳費(fèi)劃入個人賬戶。2021年改革后,普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌支付范圍。
- ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保?:無個人賬戶,實(shí)行單建統(tǒng)籌制度,門診統(tǒng)籌政策早于職工醫(yī)保建立,但保障水平較低。
?二、待遇標(biāo)準(zhǔn)差異?
- ?支付比例?:
- 職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌支付比例在職職工80%-85%,退休人員高5個百分點(diǎn);
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌支付比例60%,住院待遇低于職工醫(yī)保約10個百分點(diǎn)。
- ?年度限額?:
- 職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌無明確封頂線(實(shí)際受目錄限制);
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌年度限額500元,單次最高支付300元。
?三、使用范圍差異?
- ?職工醫(yī)保?:統(tǒng)籌基金覆蓋住院、門診慢特病及普通門診(含CT等檢查項(xiàng)目);個人賬戶可家庭共濟(jì)使用。
- ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保?:門診統(tǒng)籌限二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)(2024年起擴(kuò)展至所有定點(diǎn)機(jī)構(gòu)),無個人賬戶。
?四、政策目標(biāo)差異?
- 職工醫(yī)保統(tǒng)籌側(cè)重解決門診保障短板,通過共濟(jì)機(jī)制增強(qiáng)基金抗風(fēng)險能力;
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌優(yōu)先保障大病住院,逐步向門診延伸,體現(xiàn)保基本原則。
醫(yī)保統(tǒng)籌的本質(zhì)是通過社會共濟(jì)提升整體保障效能,而醫(yī)保作為制度體系還包含其他補(bǔ)充機(jī)制。鞍山地區(qū)通過差異化設(shè)計(jì),既確保職工醫(yī)保待遇穩(wěn)步提升,又逐步縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保障差距,體現(xiàn)制度公平性與可持續(xù)性。