不設(shè)起付線，年度限額內(nèi)報(bào)銷70%（乙類藥自付10%）
2025年廣東惠州門診特定病種（門特）醫(yī)療救助面向不同參保人群和病種類型，實(shí)施差異化報(bào)銷政策，涵蓋職工醫(yī)保、居民醫(yī)保（含新農(nóng)合） 及醫(yī)療救助對(duì)象，重點(diǎn)保障慢性病、重大疾病及特殊病種患者的門診醫(yī)療費(fèi)用，減輕參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、門特醫(yī)療救助覆蓋范圍與對(duì)象
1. 病種范圍
- 普通門特病種：高血壓、糖尿?。ā皟刹 保?、慢性阻塞性肺疾病等慢性病，以及精神疾病、尿毒癥透析、腫瘤放化療等重大疾病。
- 專項(xiàng)門特病種：不孕不育輔助生殖技術(shù)治療（病種編碼M90508），納入職工及居民醫(yī)保報(bào)銷范圍。
2. 參保人群分類
- 職工醫(yī)保參保人：包括統(tǒng)賬結(jié)合、單建統(tǒng)籌在職職工及退休人員。
- 居民醫(yī)保參保人：含新農(nóng)合參保人員、未成年人、城鄉(xiāng)居民等。
- 醫(yī)療救助對(duì)象：特困人員、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員、支出型困難人員等特殊群體。
二、職工醫(yī)保門特醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)
1. 普通門特報(bào)銷規(guī)則
- 起付線：不設(shè)起付線。
- 報(bào)銷比例：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和參保類型差異執(zhí)行，具體如下表：
| 參保類型 | 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含基層） | 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|---|
| 統(tǒng)賬結(jié)合在職職工 | 85% | 65% | 60% | 2086元（精神疾病患者不限額） |
| 單建統(tǒng)籌在職職工 | 80% | 60% | 55% | 2086元（精神疾病患者不限額） |
| 退休人員 | 87% | 67% | 62% | 2086元（精神疾病患者不限額） |
乙類藥品：需先自付10%，剩余部分按上述比例報(bào)銷。
2. 專項(xiàng)門特（不孕不育輔助生殖）
- 待遇有效期：2年，年度限額10000元，不設(shè)起付線，不跨年滾存。
- 報(bào)銷比例：按職工普通住院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（具體比例參照住院政策）。
三、居民醫(yī)保（含新農(nóng)合）門特醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)
1. 慢性病與普通門特
- “兩病”門診（高血壓、糖尿?。?
報(bào)銷比例70%（乙類藥自付10%后計(jì)算），年度限額根據(jù)病種數(shù)量調(diào)整，最多可選3種病種，每增加1種限額增加300元。
- 其他慢性病門診：
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷40%，村衛(wèi)生室報(bào)銷60%，單次藥費(fèi)及檢查費(fèi)設(shè)限額（如村衛(wèi)生室單次藥費(fèi)限10元）。
2. 重大疾病門特
- 尿毒癥透析、腫瘤放化療等：
報(bào)銷比例70%，年度限額1.1萬(wàn)元；大病保險(xiǎn)疊加報(bào)銷后，最高支付限額可達(dá)25萬(wàn)元。
- 精神疾病：不設(shè)年度支付限額，全額納入報(bào)銷范圍。
3. 住院與門特聯(lián)動(dòng)報(bào)銷
- 門特費(fèi)用可與住院費(fèi)用合并計(jì)算，納入大病保險(xiǎn)分段補(bǔ)償：
- 5001-10000元：報(bào)銷65%；
- 10001-18000元：報(bào)銷70%；
- 18000元以上：報(bào)銷50%，年度累計(jì)最高25萬(wàn)元。
四、醫(yī)療救助對(duì)象門特額外保障
1. 救助起付線
- 特困人員、低保對(duì)象：不設(shè)起付線。
- 低保邊緣家庭成員：起付線為4489元（惠州市上上年度居民人均可支配收入的10%）。
- 支出型困難人員：起付線為11223元（居民人均可支配收入的25%）。
2. 救助報(bào)銷比例
- 政策內(nèi)費(fèi)用：100%全額救助。
- 目錄內(nèi)自費(fèi)費(fèi)用（不含超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)）：
- 特困人員、孤兒：100%；
- 低保對(duì)象、易返貧致貧人口：80%；
- 低保邊緣家庭、支出型困難人員：70%。
五、門特醫(yī)療救助申報(bào)與結(jié)算
1. 申報(bào)流程
- 參保人需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門特病種認(rèn)定，提供病歷、檢查報(bào)告等材料，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳至醫(yī)保系統(tǒng)備案。
- 不孕不育輔助生殖技術(shù)需在衛(wèi)健部門批準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，提交結(jié)婚證及臨床診斷證明。
2. 結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，憑社?？ɑ螂娮俞t(yī)保憑證直接報(bào)銷，個(gè)人僅支付自付部分。
- 手工報(bào)銷：異地就醫(yī)或未直接結(jié)算的，需攜帶費(fèi)用票據(jù)、處方等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。
六、注意事項(xiàng)
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制：門特治療需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，異地就醫(yī)需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，否則報(bào)銷比例降低（如未轉(zhuǎn)診按70%報(bào)銷）。
- 藥品與項(xiàng)目范圍：僅納入醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目可報(bào)銷，美容、康復(fù)理療等非治療性項(xiàng)目除外。
- 年度限額：普通門特限額當(dāng)年有效，不跨年累計(jì)；專項(xiàng)門特（如輔助生殖）限額獨(dú)立計(jì)算，不與其他病種共用。
2025年惠州門特醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)分級(jí)報(bào)銷、分類保障及特殊群體傾斜政策，實(shí)現(xiàn)了對(duì)慢性病、重大疾病及特殊病種患者的精準(zhǔn)覆蓋，參保人員可根據(jù)自身情況選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，合理規(guī)劃就醫(yī)，充分享受醫(yī)保報(bào)銷紅利。建議參保人通過(guò)惠州醫(yī)保局官網(wǎng)或熱線查詢最新病種目錄及動(dòng)態(tài)調(diào)整信息，確保待遇精準(zhǔn)落實(shí)。
