個人賬戶計入標準：在職職工按本人繳費基數(shù)的2%計入；退休人員按2022年全區(qū)基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%計入（目前為90元/月）。統(tǒng)籌賬戶資金來源于用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按繳費基數(shù)的6%劃入，全部納入統(tǒng)籌基金。
廣西河池市的醫(yī)保制度實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的模式，其資金來源與使用方式有明確區(qū)分。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的門診費用、住院起付線以下費用及符合規(guī)定的自付部分，資金由個人繳費和單位繳費的一部分共同構成。統(tǒng)籌賬戶則主要用于支付住院、門診特殊慢性病、大病等符合規(guī)定的醫(yī)療費用，資金主要來源于用人單位繳納的醫(yī)療保險費中劃入統(tǒng)籌基金的部分。兩個賬戶的計算方式和用途不同，共同構成參保人員的醫(yī)療保障基礎。
一、 醫(yī)保賬戶的基本構成
醫(yī)保制度中的統(tǒng)籌賬戶與個人賬戶是兩大核心組成部分，理解其構成是掌握計算方式的前提。
個人賬戶（Personal Account） 該賬戶屬于參保人個人所有，資金可以結轉(zhuǎn)使用和繼承。主要用于日常小額醫(yī)療支出，如普通門診、藥店購藥、住院起付線以下費用等。賬戶金額直接打入?yún)⒈Ｈ说?strong>醫(yī)保卡或社會保障卡金融賬戶中。
統(tǒng)籌賬戶（Pooled Fund Account） 該賬戶屬于全體參保人共有，由醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一管理。主要用于支付大額、住院及特殊病種的醫(yī)療費用，體現(xiàn)“互助共濟”的原則。參保人不能直接支配該賬戶資金，但可通過醫(yī)保報銷享受其保障。
資金來源對比
| 項目 | 個人賬戶資金來源 | 統(tǒng)籌賬戶資金來源 |
|---|---|---|
| 在職職工 | 個人繳納部分（2%）+ 單位繳費劃入部分（原為3%，改革后調(diào)整） | 單位繳納的基本醫(yī)療保險費中，扣除劃入個人賬戶后的剩余部分（目前為6%） |
| 退休人員 | 由統(tǒng)籌基金按固定金額劃入（目前為90元/月） | 退休人員不繳費，其待遇由統(tǒng)籌基金支付 |
| 繳費基數(shù) | 以本人上一年度月平均工資為基數(shù)，按比例計算 | 以單位職工工資總額為基數(shù)，按比例計算 |
二、 賬戶金額的具體計算方式
在河池市現(xiàn)行職工基本醫(yī)療保險政策下，賬戶金額的計算遵循自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)定。
在職職工個人賬戶計入標準 自2023年起，廣西實施職工醫(yī)保門診共濟保障改革，個人賬戶計入辦法發(fā)生調(diào)整。在職職工個人賬戶由個人繳納的2%全部計入，單位繳納的6%全部進入統(tǒng)籌賬戶，不再劃入個人賬戶。在職職工個人賬戶每月計入金額 = 本人月繳費基數(shù) × 2%。
退休人員個人賬戶計入標準 退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金定額劃入。劃入額度為2022年全區(qū)基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%，目前固定為90元/月。該金額不隨個人養(yǎng)老金數(shù)額變化。
統(tǒng)籌賬戶資金規(guī)模計算統(tǒng)籌賬戶的資金主要來源于用人單位繳納的醫(yī)療保險費。計算公式為：用人單位每月繳納的醫(yī)保費總額 - 劃入在職職工個人賬戶的金額 - 劃入退休人員個人賬戶的金額。這部分資金匯集后，用于支付所有參保人的住院、門診特殊慢性病、大病保險等報銷費用。
三、 賬戶使用規(guī)則與政策影響
了解計算方式后，還需明確兩個賬戶的使用范圍和當前政策導向。
個人賬戶使用范圍
- 支付在定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診費用。
- 支付在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費用。
- 支付住院、門診特殊慢性病的起付標準、乙類先行自付部分及按比例應由個人負擔的費用。
- 用于家庭成員（配偶、父母、子女）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費及支付其在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的個人負擔費用（即“家庭共濟”）。
統(tǒng)籌賬戶支付范圍
- 住院醫(yī)療費用中，超過起付線、符合“三個目錄”的費用，按比例報銷。
- 門診特殊慢性病、特殊藥品、高值藥品的醫(yī)療費用。
- 職工大額醫(yī)療費用補助的支付。
- 符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用。
改革前后對比分析
| 對比項 | 改革前（2023年以前） | 改革后（2023年起） |
|---|---|---|
| 在職職工個人賬戶計入比例 | 個人繳費2% + 單位繳費約3%（合計約5%） | 僅個人繳費2%計入 |
| 單位繳費去向 | 部分劃入個人賬戶，部分進入統(tǒng)籌基金 | 全部6%進入統(tǒng)籌基金 |
| 門診保障模式 | 主要依賴個人賬戶支付 | 建立普通門診統(tǒng)籌，從統(tǒng)籌基金支付 |
| 政策目標 | 積累式保障 | 互助共濟，增強門診保障能力 |
此次改革雖然減少了個人賬戶的計入金額，但通過建立普通門診統(tǒng)籌制度，使參保人看門診也能享受報銷，提高了整體醫(yī)?；?/strong>的使用效率和共濟保障能力。
醫(yī)保制度的持續(xù)優(yōu)化，旨在平衡個人積累與社會共濟的關系。河池市執(zhí)行的職工醫(yī)保個人賬戶計入標準和統(tǒng)籌賬戶資金劃轉(zhuǎn)規(guī)則，體現(xiàn)了從“個人積累”向“互助共濟”的轉(zhuǎn)型，通過做大統(tǒng)籌基金池子，增強了對重大疾病和門診醫(yī)療費用的保障能力，使醫(yī)療保險制度更加公平、可持續(xù)，惠及更廣泛的參保群眾。
