個(gè)人賬戶資金可繼承、可為家人代繳保費(fèi)，統(tǒng)籌賬戶則用于全體參保人共濟(jì)保障。
在黑龍江鶴崗的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶是兩個(gè)功能截然不同、資金來源與用途均有明確區(qū)分的核心組成部分。個(gè)人賬戶主要?dú)w個(gè)人所有，資金來源于個(gè)人繳費(fèi)及部分單位繳費(fèi)（改革后主要為個(gè)人繳費(fèi)部分），可用于支付本人及近親屬（配偶、父母、子女）的特定醫(yī)療費(fèi)用或保險(xiǎn)繳費(fèi)，資金可結(jié)轉(zhuǎn)、可繼承 。統(tǒng)籌賬戶則由單位繳納的醫(yī)保費(fèi)（扣除劃入個(gè)人賬戶部分后）及財(cái)政補(bǔ)貼等構(gòu)成，屬于全體參保人共有的“大池子”，主要用于支付參保人員符合規(guī)定的住院費(fèi)用、門診慢特病費(fèi)用及普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用等，體現(xiàn)社會(huì)共濟(jì)原則。
一、 資金來源與歸屬差異
- 個(gè)人賬戶
- 資金來源：改革前，資金包括職工個(gè)人繳費(fèi)部分和按比例劃入的單位繳費(fèi)部分；改革后（如2023年起實(shí)施的門診共濟(jì)），在職職工個(gè)人賬戶主要按本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入，即個(gè)人繳費(fèi)部分 。退休人員個(gè)人賬戶則按改革當(dāng)年平均養(yǎng)老金水平的2%左右劃入 。
- 資金歸屬：資金明確歸屬于參保個(gè)人，具有私有屬性。
- 使用靈活性：個(gè)人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度繼續(xù)使用，參保人身故后可以依法繼承 。職工醫(yī)保關(guān)系遷移時(shí)，個(gè)人賬戶可隨關(guān)系轉(zhuǎn)移或申請一次性返還余額 。
- 統(tǒng)籌賬戶
- 資金來源：主要來源于用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（扣除按規(guī)定劃入個(gè)人賬戶后的剩余部分），以及政府財(cái)政補(bǔ)貼、社會(huì)捐助等。
- 資金歸屬：資金屬于全體參保人員共同所有，不歸屬于任何特定個(gè)人，體現(xiàn)“我為人人，人人為我”的共濟(jì)精神。
- 使用范圍：資金用于支付符合醫(yī)保政策規(guī)定的、應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用，如住院醫(yī)療費(fèi)用、門診特殊疾病費(fèi)用、普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用等。當(dāng)發(fā)生目錄內(nèi)費(fèi)用時(shí)，超出起付線、在封頂線內(nèi)的部分，由統(tǒng)籌賬戶按比例支付（即“醫(yī)保統(tǒng)籌支付”），剩余部分為“個(gè)人自付” 。
二、 功能定位與使用范圍對比
對比維度 | 個(gè)人賬戶 | 統(tǒng)籌賬戶 |
|---|---|---|
核心功能 | 個(gè)人醫(yī)療儲(chǔ)蓄，用于小額、日常、可預(yù)見的醫(yī)療支出及家庭共濟(jì) | 社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，用于大額、不可預(yù)見的醫(yī)療支出，保障基本醫(yī)療需求 |
主要支付場景 | 門診購藥、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診費(fèi)用、本人及近親屬居民醫(yī)保繳費(fèi) 、本人職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助繳費(fèi) | 住院費(fèi)用、門診慢特病費(fèi)用、普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用（需符合起付線、封頂線及報(bào)銷比例規(guī)定） |
受益對象 | 本人及指定近親屬（配偶、父母、子女） | 全體符合條件的參保人員 |
資金流動(dòng)性 | 可結(jié)轉(zhuǎn)、可繼承、可轉(zhuǎn)移 | 不可結(jié)轉(zhuǎn)至個(gè)人，年度資金池按規(guī)則使用 |
政策導(dǎo)向 | 強(qiáng)化個(gè)人責(zé)任與家庭互助 | 強(qiáng)化社會(huì)共濟(jì)與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān) |
三、 政策改革動(dòng)態(tài)與影響
- 門診共濟(jì)保障機(jī)制改革：近年來，黑龍江省及鶴崗市推行職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革。改革的核心之一是調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，單位繳費(fèi)部分不再劃入個(gè)人賬戶（退休人員按新標(biāo)準(zhǔn)劃入），騰出的基金主要用于增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，即提高統(tǒng)籌賬戶對普通門診費(fèi)用的支付能力 。
- 擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍：改革同時(shí)拓寬了個(gè)人賬戶的使用范圍，明確可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的費(fèi)用，還可用于為近親屬繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)等 ，提升了個(gè)人賬戶資金的使用效率和家庭保障功能。
黑龍江鶴崗的醫(yī)保體系通過個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶的協(xié)同運(yùn)作，既保障了參保人日常小額醫(yī)療需求和家庭互助的靈活性，又通過社會(huì)共濟(jì)有效分擔(dān)了重大疾病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，兩者相輔相成，共同構(gòu)成了多層次的醫(yī)療保障安全網(wǎng)。
