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2025年廣西梧州的未成年人可以享受職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策，未成年人可通過參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或作為職工醫(yī)保參保人的家庭成員，使用其家庭共濟(jì)賬戶支付符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用。
一、 門診共濟(jì)政策解讀
門診共濟(jì)是深化醫(yī)療保障制度改革的重要舉措，旨在通過調(diào)整個人賬戶結(jié)構(gòu)，將部分單位繳納的醫(yī)?；饎澣虢y(tǒng)籌基金，增強(qiáng)門診保障能力，實(shí)現(xiàn)參保人之間互助共濟(jì)。
- 門診共濟(jì)的核心機(jī)制
門診共濟(jì)并非簡單擴(kuò)大報(bào)銷范圍，而是通過“調(diào)結(jié)構(gòu)”實(shí)現(xiàn)“強(qiáng)共濟(jì)”。改革前，職工醫(yī)保個人賬戶資金主要來源于個人繳費(fèi)（2%）和單位繳費(fèi)（約30%）的劃入。改革后，單位繳費(fèi)部分不再劃入個人賬戶，而是全部進(jìn)入門診統(tǒng)籌基金，用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的普通門診費(fèi)用。這使得原本沉淀在個人賬戶中的資金得以盤活，形成更大范圍的基金池，提升整體抗風(fēng)險(xiǎn)能力。
- 家庭共濟(jì)賬戶的功能
家庭共濟(jì)賬戶是門診共濟(jì)政策的重要補(bǔ)充。職工醫(yī)保參保人可將本人醫(yī)保個人賬戶的結(jié)余資金，授權(quán)給已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶、父母、子女等家庭成員使用。被授權(quán)人就醫(yī)購藥時，可使用授權(quán)人的個人賬戶資金支付個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，包括在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等費(fèi)用。
- 梧州市的政策落地情況
根據(jù)廣西壯族自治區(qū)及梧州市醫(yī)療保障部門的統(tǒng)一部署，門診共濟(jì)保障政策已于2022年底至2023年初在全區(qū)范圍內(nèi)實(shí)施。2025年，該政策在梧州市已全面成熟運(yùn)行。梧州市醫(yī)保局持續(xù)優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，推動定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)改造，確保參保人能夠順暢享受門診統(tǒng)籌待遇和家庭共濟(jì)服務(wù)。
二、 未成年人參保與共濟(jì)路徑
未成年人作為社會特殊群體，其醫(yī)療保障權(quán)益受到重點(diǎn)關(guān)注。在門診共濟(jì)框架下，梧州未成年人主要通過以下兩種途徑獲得門診保障。
| 保障路徑 | 適用人群 | 資金來源 | 使用范圍 | 操作方式 |
|---|---|---|---|---|
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌 | 所有未參加職工醫(yī)保的未成年人 | 財(cái)政補(bǔ)助+個人繳費(fèi) | 在定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診費(fèi)用，按比例報(bào)銷 | 按年度參保繳費(fèi)，憑醫(yī)保電子憑證或社?？ㄖ苯咏Y(jié)算 |
| 職工醫(yī)保家庭共濟(jì) | 職工醫(yī)保參保人（父母等）的未成年子女 | 職工醫(yī)保參保人個人賬戶結(jié)余資金 | 支付子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的、醫(yī)保報(bào)銷后個人需承擔(dān)的門診費(fèi)用 | 參保人通過“廣西醫(yī)?！蔽⑿殴娞柣駻PP辦理家庭共濟(jì)關(guān)系綁定 |
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保未成年人
梧州市所有未就業(yè)的未成年人，無論戶籍是否在本地，均可自愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。該保險(xiǎn)設(shè)有門診統(tǒng)籌待遇，未成年人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看普通門診，可享受一定比例的報(bào)銷。這是未成年人獲得門診保障的基礎(chǔ)渠道。
- 家庭共濟(jì)賬戶的綁定與使用
對于父母一方或雙方參加職工醫(yī)保的家庭，家長可通過醫(yī)保服務(wù)平臺，將未成年子女添加為家庭共濟(jì)成員。綁定成功后，子女在就醫(yī)時產(chǎn)生的、需個人支付的門診費(fèi)用（包括起付線以下、報(bào)銷比例之外、自費(fèi)項(xiàng)目等），可直接使用父母醫(yī)?？▊€人賬戶里的錢進(jìn)行支付，無需家長墊付現(xiàn)金。
- 實(shí)際應(yīng)用場景舉例
假設(shè)梧州市民張先生參加了職工醫(yī)保，其8歲女兒小張參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。小張?jiān)谑袐D幼保健院看感冒，總費(fèi)用300元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診報(bào)銷了150元，個人需支付150元。此時，張先生可通過家庭共濟(jì)賬戶，授權(quán)使用其個人賬戶余額支付這150元，小張無需額外繳費(fèi)。這既減輕了家庭現(xiàn)金壓力，也提高了醫(yī)保基金使用效率。
三、 政策優(yōu)勢與未來展望
門診共濟(jì)政策的實(shí)施，特別是家庭共濟(jì)機(jī)制的建立，有效解決了“一人參保、全家受益”的問題。對于未成年人而言，即使其本人未參加職工醫(yī)保，也能通過家庭共濟(jì)共享父母的醫(yī)保個人賬戶資源，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障的家庭單元覆蓋。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌為所有未成年人提供了普惠性的基礎(chǔ)門診保障，兩者形成互補(bǔ)，共同織密未成年人醫(yī)療保障網(wǎng)。
未來，隨著醫(yī)保信息化水平的提升和政策宣傳的深入，梧州市未成年人享受門診共濟(jì)的便捷性將進(jìn)一步提高。醫(yī)保部門將持續(xù)優(yōu)化家庭共濟(jì)操作流程，擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)覆蓋范圍，探索將更多兒科常見病、慢性病納入門診特殊病種管理，不斷提升未成年人的醫(yī)療保障水平和就醫(yī)體驗(yàn)。
