4大核心用途，年度最高支付限額55萬元
湖南衡陽醫(yī)保統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員在門診、住院、大病醫(yī)療等符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的費用，涵蓋普通門診、門診慢特病、住院治療及大病保險二次報銷，通過分級報銷比例和限額管理，減輕參保人員醫(yī)療負擔。
一、門診醫(yī)療費用報銷
1. 普通門診統(tǒng)籌
參保人員在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等）就診，政策范圍內(nèi)費用不設起付線，報銷比例70%，年度最高支付限額420元。
2. 門診慢特病保障
- 病種范圍：覆蓋惡性腫瘤、高血壓、糖尿病等47個病種，政策范圍內(nèi)費用報銷比例70%（乙類藥品先自付10%后計算）。
- 專項限額：高血壓藥品年度支付限額360元，糖尿病600元，兩項可合并享受，合計960元。
3. “兩病”門診用藥保障
針對高血壓、糖尿病患者，使用醫(yī)保目錄內(nèi)乙類藥品時，個人先自付10%，剩余部分按70% 報銷，與門診慢特病政策銜接。
二、住院醫(yī)療費用報銷
1. 基本住院報銷
參保人員在定點醫(yī)療機構住院，政策范圍內(nèi)費用按醫(yī)療機構級別設定報銷比例和起付線，年度最高支付限額15萬元。
| 醫(yī)療機構級別 | 起付線 | 報銷比例 | 二次住院起付線 |
|---|---|---|---|
| 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 | 300元 | 90% | 150元（50%減免） |
| 縣級醫(yī)院 | 500元 | 65%-75% | 250元（50%減免） |
| 市級二級醫(yī)院 | 500元 | 65% | 250元（50%減免） |
| 市級三級醫(yī)院 | 1000元 | 60%-65% | 500元（50%減免） |
2. 異地住院報銷
- 轉(zhuǎn)診備案：經(jīng)轉(zhuǎn)診至市外定點醫(yī)院，報銷比例80%（未轉(zhuǎn)診或未備案下降10%-15%），起付線600元。
- 直接結(jié)算：全國聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院住院可憑醫(yī)保電子憑證或社?？?strong>即時結(jié)算。
三、大病保險二次報銷
1. 報銷范圍與比例
基本醫(yī)保報銷后，個人負擔的政策范圍內(nèi)費用累計超過起付線1萬元（困難群眾降低50%），分四段累計報銷：
| 費用區(qū)間 | 普通參保人報銷比例 | 困難群眾報銷比例 |
|---|---|---|
| 0-3萬元（含） | 60% | 65% |
| 3萬-8萬元（含） | 65% | 70% |
| 8萬-15萬元（含） | 75% | 80% |
| 15萬元以上 | 85% | 90% |
2. 支付限額
- 普通參保人年度最高支付限額40萬元，困難群眾取消限額。
- 基本醫(yī)保與大病保險合計年度最高支付限額55萬元。
四、“雙通道”藥品保障
針對臨床急需的233種談判藥品（如抗腫瘤藥、罕見病用藥），參保人員可在定點醫(yī)療機構或零售藥店購買，報銷比例60%，先由住院統(tǒng)籌基金支付，超限額后自動納入大病保險報銷。
醫(yī)保統(tǒng)籌基金通過分層分類保障，實現(xiàn)門診小病、住院大病、特病用藥的全周期覆蓋，參保人員需注意在定點機構就診、及時備案異地就醫(yī)，并優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和診療項目，以最大化享受報銷待遇。
