6000元，退休人員報(bào)銷(xiāo)比例更高，個(gè)人賬戶(hù)可家庭共用。
2025年在云南德宏選擇參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，對(duì)參保人員而言，核心價(jià)值在于顯著提升了普通門(mén)診費(fèi)用的保障水平，并實(shí)現(xiàn)了個(gè)人賬戶(hù)資金的活化與家庭共享。該政策通過(guò)改革，將原本完全劃入個(gè)人賬戶(hù)的部分單位繳費(fèi)，調(diào)整用于建立覆蓋全體參保人員的普通門(mén)診統(tǒng)籌基金，使參保人發(fā)生的符合規(guī)定的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，可以享受統(tǒng)籌基金按比例、按級(jí)別報(bào)銷(xiāo)，年度最高支付限額可達(dá)6000元 。這改變了過(guò)去“門(mén)診費(fèi)用主要靠個(gè)人賬戶(hù)支付，用完即自費(fèi)”的狀況，有效減輕了參保人員尤其是老年人和慢性病患者的日常門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。改革后個(gè)人賬戶(hù)資金不僅可以用于本人醫(yī)療支出，還能通過(guò)綁定實(shí)現(xiàn)與配偶、父母、子女共濟(jì)使用，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯省?
一、 增強(qiáng)普通門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)保障
建立普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)機(jī)制 門(mén)診共濟(jì)改革的核心是建立了普通門(mén)診統(tǒng)籌制度。參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的政策范圍內(nèi)普通門(mén)診費(fèi)用，在累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)后，可由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷(xiāo)，年度報(bào)銷(xiāo)上限為6000元 。這使得日?？床≠I(mǎi)藥的費(fèi)用得到了實(shí)質(zhì)性分擔(dān)。
差異化報(bào)銷(xiāo)比例設(shè)計(jì) 報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)定，體現(xiàn)了分級(jí)診療的引導(dǎo)作用。在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例最高，隨著醫(yī)院等級(jí)升高，報(bào)銷(xiāo)比例相應(yīng)降低，退休人員的報(bào)銷(xiāo)比例普遍高于在職職工5個(gè)百分點(diǎn)，體現(xiàn)了對(duì)老年群體的傾斜照顧 。
- 明確起付標(biāo)準(zhǔn)與支付限額 普通門(mén)診統(tǒng)籌設(shè)有年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)（具體德宏標(biāo)準(zhǔn)需參照細(xì)則），超過(guò)部分才進(jìn)入報(bào)銷(xiāo)。年度最高支付限額為6000元，與住院的年度最高支付限額分開(kāi)計(jì)算 。超過(guò)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)限額的合規(guī)費(fèi)用，可按規(guī)定轉(zhuǎn)為按住院政策報(bào)銷(xiāo)，保障水平進(jìn)一步提升 。
普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比
項(xiàng)目 | 一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 備注 |
|---|---|---|---|---|
在職人員報(bào)銷(xiāo)比例 | 60% | 55% | 50% | 按政策范圍內(nèi)費(fèi)用 |
退休人員報(bào)銷(xiāo)比例 | 65% (約) | 60% (約) | 55% (約) | 高于在職人員5個(gè)百分點(diǎn) |
年度最高支付限額 | 統(tǒng)一為6000元 | 統(tǒng)一為6000元 | 統(tǒng)一為6000元 | 與住院限額分別計(jì)算 |
起付標(biāo)準(zhǔn) | 年度累計(jì)計(jì)算 (德宏具體標(biāo)準(zhǔn)待明確) | 年度累計(jì)計(jì)算 (德宏具體標(biāo)準(zhǔn)待明確) | 年度累計(jì)計(jì)算 (德宏具體標(biāo)準(zhǔn)待明確) | 具體數(shù)值需參照德宏州細(xì)則 |
二、 改革個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入與使用方式
調(diào)整個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法 改革后，在職職工個(gè)人賬戶(hù)的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2% 。這意味著單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，原本劃入個(gè)人賬戶(hù)的部分被納入統(tǒng)籌基金，用于支撐門(mén)診共濟(jì)保障，個(gè)人賬戶(hù)的“錢(qián)”會(huì)相應(yīng)減少，但換來(lái)的是更強(qiáng)的門(mén)診報(bào)銷(xiāo)能力。
實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶(hù)家庭共濟(jì) 改革允許個(gè)人賬戶(hù)余額用于支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)了家庭成員間的“共濟(jì)”使用 。這盤(pán)活了沉淀在個(gè)人賬戶(hù)中的資金，解決了家庭內(nèi)部醫(yī)保資金“有病的不夠用，沒(méi)病的用不了”的問(wèn)題。
明確共濟(jì)使用與親情賬戶(hù)區(qū)別 需要注意的是，實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶(hù)家庭共濟(jì)使用，需要通過(guò)“云南醫(yī)?！蔽⑿?支付寶小程序等官方渠道進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的“個(gè)人賬戶(hù)共濟(jì)綁定”操作 。這與國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)App上的“親情賬戶(hù)”綁定是兩個(gè)不同的功能，僅綁定親情賬戶(hù)并不能直接使用家人的個(gè)人賬戶(hù)余額 。
個(gè)人賬戶(hù)改革前后對(duì)比
對(duì)比項(xiàng) | 改革前 | 改革后 (2025年德宏適用) | 說(shuō)明 |
|---|---|---|---|
在職職工個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入比例 | 個(gè)人繳費(fèi) (2%)+單位繳費(fèi)部分劃入 | 僅計(jì)入個(gè)人繳費(fèi)部分 (2%) | 單位繳費(fèi)部分主要用于門(mén)診共濟(jì) |
退休人員個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入 | 按固定比例或金額劃入 | 按定額劃入 (具體標(biāo)準(zhǔn)由省級(jí)規(guī)定) | 劃入金額可能調(diào)整 |
個(gè)人賬戶(hù)使用范圍 | 僅限本人使用 | 可共濟(jì)給配偶、父母、子女使用 | 需辦理共濟(jì)綁定手續(xù) |
門(mén)診費(fèi)用主要承擔(dān)方式 | 主要依賴(lài)個(gè)人賬戶(hù) | 統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)為主，個(gè)人賬戶(hù)為輔 | 保障模式發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變 |
三、 整合門(mén)診慢特病與特殊治療保障
優(yōu)化門(mén)診慢性病保障 門(mén)診共濟(jì)政策也涵蓋了對(duì)門(mén)診慢性病的保障。德宏州設(shè)有相應(yīng)的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額。例如，門(mén)診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，與住院起付線(xiàn)分開(kāi)計(jì)算，在職職工支付比例為80%，退休人員為85% 。這確保了慢性病患者的長(zhǎng)期治療需求得到持續(xù)保障。
銜接門(mén)診特殊病與住院保障 對(duì)于門(mén)診特殊病，其治療費(fèi)用通常有更高的支付比例（如90%）和更長(zhǎng)的管理周期，其年度支付限額往往與住院年度支付限額合并計(jì)算，為患有重大疾病的參保人提供了無(wú)縫銜接的保障 。
覆蓋特定治療項(xiàng)目 政策還可能將部分適宜在門(mén)診開(kāi)展、費(fèi)用較高的治療項(xiàng)目（如日間手術(shù)、部分輔助生殖技術(shù)項(xiàng)目等）納入保障范圍，減輕患者因特定治療產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)壓力 。
2025年在云南德宏選擇職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)，意味著參保人將享受到從“個(gè)人積累式”向“基金共濟(jì)式”保障模式的轉(zhuǎn)變。通過(guò)建立普通門(mén)診統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)了日常門(mén)診費(fèi)用的統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)，年度最高可報(bào)6000元，退休人員待遇更優(yōu)。個(gè)人賬戶(hù)改革后資金可家庭成員間共濟(jì)使用，顯著提升了醫(yī)?；鸬氖褂眯芎图彝タ癸L(fēng)險(xiǎn)能力。這一系列改革在不增加個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的前提下，極大地增強(qiáng)了醫(yī)保制度的互助共濟(jì)功能和整體保障能力，是惠及廣大參保職工的一項(xiàng)重要民生政策。
