1家基層醫(yī)療機構

2025年湖南邵陽醫(yī)保門診共濟政策規(guī)定，參保人員在享受門診共濟保障時，可以在所有醫(yī)保定點醫(yī)院進行就醫(yī)報銷，但在基層醫(yī)療機構方面需選擇1家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為簽約定點醫(yī)療機構，且在一個簽約周期內不得變更，這一規(guī)定旨在促進分級診療制度落實，引導參保人員基層首診，同時確保醫(yī)療資源合理配置和醫(yī)?；?/strong>高效使用。

一、醫(yī)保門診共濟政策背景

1. 政策依據
   2025年湖南邵陽醫(yī)保門診共濟政策基于《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》和《湖南省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》等文件制定，旨在通過門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，改革個人賬戶計入辦法，建立健全門診共濟保障機制。

2. 改革目標
   醫(yī)保門診共濟改革核心是從個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式轉變，通過醫(yī)?；?/strong>結構性調整，讓有需要的人得到有效保障，更好地解決參?；疾∪巳褐委熜枨螅瑢崿F制度更加公平更可持續(xù)。

二、門診共濟保障主要內容

1. 保障范圍
   醫(yī)保門診共濟覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，包括統(tǒng)賬結合模式和單建統(tǒng)籌的困難人員，保障范圍包括普通門診統(tǒng)籌、慢特病門診和個人賬戶使用管理。

2. 待遇標準
   不同級別醫(yī)療機構的報銷比例和起付標準存在差異，具體如下表所示：

   醫(yī)療機構級別	起付標準	報銷比例	年度累計起付線
   一級及基層醫(yī)療機構	無起付線	70%	無累計限制
   二級醫(yī)療機構	每次50元	60%	累計不超過200元
   三級醫(yī)療機構	每次100元	60%	累計不超過300元

   一個自然年度內，在職職工門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為1500元，退休人員為2000元。

3. 醫(yī)院綁定規(guī)定
   參保人員可在所有醫(yī)保定點醫(yī)院享受門診報銷，但在基層醫(yī)療機構方面需選擇1家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為簽約定點醫(yī)療機構，簽約后在一個簽約周期內不得變更，這一規(guī)定主要適用于基層門診統(tǒng)籌綜合改革試點地區(qū)。

三、個人賬戶改革與使用

1. 計入辦法
   在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，標準為75元/月（900元/年）。

2. 使用范圍
   個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

3. 家庭共濟
   參保職工可將個人賬戶余額在配偶、父母、子女范圍內共濟使用，一名職工參保人同時可綁定10名近親屬，累計最多可綁定20名近親屬。

四、定點醫(yī)療機構管理

1. 定點范圍
   醫(yī)保門診共濟定點醫(yī)療機構包括所有醫(yī)保定點醫(yī)院和符合條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、高校醫(yī)務室以及民營醫(yī)療機構、綜合門診部、診所等。

2. 結算方式
   參保人員在定點醫(yī)療機構就診結算時，只需支付個人自付部分，應由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保障經辦機構與定點醫(yī)療機構按相關規(guī)定結算。

3. 異地就醫(yī)
   參保人員在省內跨統(tǒng)籌區(qū)普通門診就醫(yī)可直接報銷，截至2025年，湖南省二級以上定點醫(yī)療機構已實現普通門診費用省內異地直接結算全覆蓋。

2025年湖南邵陽醫(yī)保門診共濟政策通過建立普通門診統(tǒng)籌制度、改革個人賬戶計入辦法、擴大個人賬戶使用范圍等措施，有效提高了醫(yī)?；?/strong>使用效率，逐步減輕了參保人員門診醫(yī)療費用負擔，特別是為退休人員和慢性病患者提供了更好的醫(yī)療保障，同時通過基層醫(yī)療機構簽約制度，促進了分級診療體系建設和醫(yī)療資源合理配置，實現了醫(yī)保制度更加公平更可持續(xù)的發(fā)展目標。