70%報銷比例、63種Ⅰ類病種、不設(shè)起付線
2025年甘肅慶陽針對門診特殊病種（門特病）實施全省統(tǒng)一的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)，覆蓋職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，通過優(yōu)化病種目錄、提高報銷比例、簡化申請流程等方式，切實減輕患者長期門診治療負(fù)擔(dān)。
一、覆蓋范圍與病種分類
病種數(shù)量
- Ⅰ類病種：全省統(tǒng)一執(zhí)行63種門特?。ㄈ绺哐獕孩蚣壖耙陨稀⑻悄虿“椴l(fā)癥、惡性腫瘤等），實行統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和待遇支付。
- Ⅱ類病種：地方補充病種，由慶陽市根據(jù)實際情況動態(tài)調(diào)整（如慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）。
適用人群
所有參加職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的慶陽參保人員，包括困難群眾（低保對象、特困人員等）。
二、報銷標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則
基本報銷規(guī)則
- 起付線：不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)費用直接按比例報銷。
- 報銷比例：統(tǒng)一為70%，與住院醫(yī)療費用共用年度支付限額（職工醫(yī)保約50萬元，居民醫(yī)保約30萬元）。
- 藥品目錄：僅限與門特病治療相關(guān)的國家醫(yī)保目錄內(nèi)藥品及診療項目。
特殊群體補助
- 困難群眾：自付部分超過4000元后，可申請大額醫(yī)療補助（補助比例80%），疊加基本報銷后總補償可達90%以上。
- 兒童病種：惡性腫瘤、嚴(yán)重精神障礙等兒童特定病種，報銷比例提高至75%。
| 項目 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 困難群眾補助 |
|---|---|---|---|
| 年度支付限額 | 50萬元 | 30萬元 | 80萬元 |
| 報銷比例 | 70% | 70% | 80%（疊加后） |
| 起付線 | 無 | 無 | 4000元 |
三、申請與結(jié)算流程
- 申請條件
確診為目錄內(nèi)門特病，并提供二級以上醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明、病歷資料及檢查報告。
- 辦理流程
- 線上申請：通過“甘肅醫(yī)保服務(wù)平臺”提交材料，5個工作日內(nèi)完成專家審核。
- 線下申請：攜帶資料至市縣醫(yī)保經(jīng)辦窗口或定點醫(yī)院醫(yī)?？妻k理。
- 待遇生效
審核通過后，即時生效，次月即可享受報銷。異地就醫(yī)需提前備案，直接結(jié)算比例與本地一致。
四、大病救助與補充保障
- 大病保險
基本醫(yī)保報銷后，個人負(fù)擔(dān)超過8000元（困難群眾4000元）部分，由大病保險按80%比例二次報銷。
- 醫(yī)療救助
低保對象、特困人員等可額外申請醫(yī)療救助，年度最高補助10萬元，覆蓋目錄外費用（需審批）。
2025年慶陽門特病醫(yī)療救助政策通過病種擴展、報銷優(yōu)化、流程簡化三大核心調(diào)整，構(gòu)建了多層次保障體系。困難群眾與慢性病患者受益最為顯著，年度醫(yī)療負(fù)擔(dān)降幅可達50%以上。建議參保人員及時關(guān)注醫(yī)保動態(tài)，充分利用線上服務(wù)平臺，確保待遇應(yīng)享盡享。
