90%
2025年新疆克州針對(duì)門診特殊疾病（門特病）的檢查項(xiàng)目報(bào)銷范圍覆蓋38類特定疾病，包含216項(xiàng)核心檢查項(xiàng)目，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)可享受85%-95%的報(bào)銷比例，年度支付限額提升至12萬(wàn)元。
一、覆蓋病種與檢查項(xiàng)目
特定疾病范圍
納入報(bào)銷的38類門特病涵蓋慢性腎功能不全、惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，其中新增終末期腎病腹膜透析及CAR-T治療后隨訪等5項(xiàng)新興病種。核心檢查項(xiàng)目列表
包括血常規(guī)、生化全項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、病理活檢、影像學(xué)檢查（CT/MRI）等216項(xiàng)，具體項(xiàng)目按疾病類型分類管理。例如，惡性腫瘤患者術(shù)后復(fù)查的PET-CT費(fèi)用納入報(bào)銷，糖尿病并發(fā)癥患者新增糖化血紅蛋白動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。表1：典型門特病檢查項(xiàng)目對(duì)比
疾病類型 核心檢查項(xiàng)目數(shù)量 關(guān)鍵檢查手段 慢性腎功能不全 28項(xiàng) 腎功能全套、電解質(zhì)監(jiān)測(cè) 惡性腫瘤 45項(xiàng) PET-CT、基因檢測(cè) 糖尿病并發(fā)癥 19項(xiàng) 糖化血紅蛋白動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、眼底檢查
二、報(bào)銷比例與支付限額
基礎(chǔ)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
城鄉(xiāng)居民參保人員：檢查費(fèi)用按85%比例報(bào)銷，年度限額8萬(wàn)元；
城鎮(zhèn)職工參保人員：按90%比例報(bào)銷，年度限額12萬(wàn)元；
特殊群體（低保戶、特困人員等）：額外提高**5%**報(bào)銷比例，取消年度限額。
特殊檢查附加規(guī)則
單次費(fèi)用超5000元的高精尖檢查（如基因測(cè)序、質(zhì)子治療定位），需經(jīng)醫(yī)保部門審核后按**95%**比例支付。表2：不同參保類型報(bào)銷差異
參保類型 報(bào)銷比例 年度限額 特殊群體優(yōu)待 城鄉(xiāng)居民 85% 8萬(wàn)元 低保戶額外+5% 城鎮(zhèn)職工 90% 12萬(wàn)元 特困人員取消限額
三、申領(lǐng)流程與材料要求
醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算
參保人持社會(huì)保障卡及門特病診斷證明，在定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口辦理登記，檢查費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算，無(wú)需墊付。異地就醫(yī)備案
跨省就醫(yī)需通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案，上傳材料包括門特病認(rèn)定書(shū)、檢查費(fèi)用明細(xì)表及費(fèi)用預(yù)審表，審核周期縮短至3個(gè)工作日。表3：異地就醫(yī)材料清單
材料名稱 本地就醫(yī)要求 異地備案要求 社會(huì)保障卡 必需 必需 門特病診斷證明 必需 必需 檢查費(fèi)用明細(xì)表 可選 必需
該政策通過(guò)擴(kuò)大病種覆蓋、提高報(bào)銷比例及簡(jiǎn)化流程，顯著減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。參保人員需關(guān)注定點(diǎn)醫(yī)院名單更新及年度限額使用進(jìn)度，確保權(quán)益最大化。2025年起，克州醫(yī)保部門將動(dòng)態(tài)調(diào)整檢查項(xiàng)目目錄，以匹配臨床需求與基金可持續(xù)性。
