2025年山西太原市針對學(xué)生兒童門診特殊疾病提供5大類特殊待遇，覆蓋30余種疾病，最高報(bào)銷比例達(dá)90%。
2025年山西太原市為學(xué)生兒童群體制定了全面的門診特病保障政策，通過分類管理、優(yōu)化流程和提高待遇三大措施，切實(shí)減輕患病家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)，確保兒童青少年獲得及時(shí)有效的醫(yī)療保障。
一、待遇覆蓋范圍
疾病種類
政策涵蓋惡性腫瘤、糖尿病、癲癇、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等32種門診特殊疾病，其中兒童專屬病種包括小兒腦癱、先天性心臟病術(shù)后等8種。適用人群
- 太原市中小學(xué)及幼兒園在冊學(xué)生
- 18周歲以下本市戶籍兒童
- 非本市戶籍但父母一方在太原連續(xù)繳納醫(yī)保滿2年的隨遷子女
待遇期限
根據(jù)疾病性質(zhì)分為長期待遇（如糖尿病）和限期待遇（如惡性腫瘤術(shù)后），最長可延續(xù)至22周歲。
| 疾病類型 | 待遇期限 | 年度支付限額 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 5年 | 15萬元 |
| 1型糖尿病 | 長期 | 8萬元 |
| 小兒腦癱 | 長期 | 10萬元 |
| 先天性心臟病 | 3年 | 12萬元 |
二、保障標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷
報(bào)銷比例
- 一級(jí)醫(yī)院：90%
- 二級(jí)醫(yī)院：85%
- 三級(jí)醫(yī)院：80%
起付線統(tǒng)一為500元/年，低保家庭兒童零起付。
支付范圍
包含藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)及康復(fù)理療費(fèi)，新增兒童專用劑型藥品120種，對生長激素等特殊藥品實(shí)行專項(xiàng)報(bào)銷。異地就醫(yī)
經(jīng)備案的異地轉(zhuǎn)診患者，報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)；急診搶救不受備案限制，按本地標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
| 費(fèi)用類型 | 報(bào)銷比例 | 封頂線 |
|---|---|---|
| 基本藥品 | 90% | 8萬元 |
| 特殊藥品 | 85% | 5萬元 |
| 康復(fù)治療 | 80% | 3萬元 |
| 檢查檢驗(yàn) | 85% | 無單獨(dú)限制 |
三、申請與管理
申請流程
- 線上：通過太原醫(yī)保APP提交診斷證明及檢查報(bào)告，5個(gè)工作日完成審核
- 線下：定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦辦理，需提供戶口本、學(xué)生證及近期照片
定點(diǎn)管理
全市指定28家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括山西省兒童醫(yī)院、太原市中心醫(yī)院等，患者可自主選擇2家作為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。動(dòng)態(tài)調(diào)整
每2年組織專家評估，根據(jù)疾病譜變化和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展調(diào)整病種目錄，2025年新增罕見病專項(xiàng)保障。
2025年山西太原市通過精準(zhǔn)施策和制度創(chuàng)新，構(gòu)建起覆蓋全年齡段學(xué)生兒童的門診特病保障體系，以高報(bào)銷比例、便捷服務(wù)和動(dòng)態(tài)管理為核心，為患病兒童提供持續(xù)穩(wěn)定的醫(yī)療保障，顯著提升了家庭抗風(fēng)險(xiǎn)能力和兒童健康水平。
