報(bào)銷(xiāo)比例通常為70%，具體檢查項(xiàng)目需符合認(rèn)定病種且在醫(yī)保目錄內(nèi)。
2025年在山西太原，門(mén)診特病的檢查項(xiàng)目是否能報(bào)銷(xiāo)，關(guān)鍵在于該項(xiàng)目是否屬于患者已認(rèn)定特病病種的診療必需范疇，且該項(xiàng)目本身已被納入山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。報(bào)銷(xiāo)并非針對(duì)所有檢查項(xiàng)目一刀切，而是遵循“病種相關(guān)、目錄內(nèi)”的原則。通常，與認(rèn)定特病直接相關(guān)的常規(guī)檢查、病情監(jiān)測(cè)和療效評(píng)估所需的檢驗(yàn)、檢查費(fèi)用，在符合規(guī)定的前提下可以納入報(bào)銷(xiāo)范圍，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例和支付限額有所不同。
一、 報(bào)銷(xiāo)基本原則
病種相關(guān)性原則 所有申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)的檢查項(xiàng)目必須與患者已通過(guò)醫(yī)保部門(mén)認(rèn)定的門(mén)診慢特病病種直接關(guān)聯(lián)。例如，為糖尿病患者進(jìn)行的糖化血紅蛋白檢測(cè)、眼底檢查，或?yàn)?strong>惡性腫瘤患者進(jìn)行的腫瘤標(biāo)志物復(fù)查、影像學(xué)檢查等，均屬于治療和監(jiān)測(cè)該特病所必需的項(xiàng)目，符合報(bào)銷(xiāo)條件。與認(rèn)定病種無(wú)關(guān)的檢查，則不能使用特病額度進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。
醫(yī)保目錄準(zhǔn)入原則 擬報(bào)銷(xiāo)的檢查項(xiàng)目必須屬于《山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》內(nèi)的項(xiàng)目。只有目錄內(nèi)的項(xiàng)目才具備醫(yī)?；鹬Ц?/strong>的資格。目錄外的高端或特殊檢查，需由患者完全自費(fèi)。
基金支付范圍界定 根據(jù)全省統(tǒng)一規(guī)定，門(mén)診慢特病的醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/strong>明確包括與認(rèn)定病種相關(guān)的藥品、檢查、檢驗(yàn)、治療及醫(yī)用耗材等費(fèi)用 。這意味著檢查項(xiàng)目是支付范圍的重要組成部分，但其報(bào)銷(xiāo)受到上述兩個(gè)原則的嚴(yán)格約束。
二、 不同參保類(lèi)型與報(bào)銷(xiāo)待遇
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
項(xiàng)目
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
報(bào)銷(xiāo)比例
普遍為70% ，部分定額病種可能更高，如達(dá)到80%
起付線(xiàn)
不設(shè)起付線(xiàn)
支付范圍
與認(rèn)定特病相關(guān)的目錄內(nèi)的檢查、檢驗(yàn)、藥品等費(fèi)用
病種數(shù)量
全省統(tǒng)一納入46種疾病
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
項(xiàng)目
職工醫(yī)保
報(bào)銷(xiāo)比例
統(tǒng)籌基金支付70%，公務(wù)員有額外補(bǔ)助
支付限額
多為季度限額管理，當(dāng)季限額不結(jié)轉(zhuǎn)
病種范圍
執(zhí)行全省統(tǒng)一的45種（或更多）門(mén)診慢特病病種范圍
政策依據(jù)
同步執(zhí)行全省統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和基金支付范圍
異地就醫(yī)結(jié)算
對(duì)于在山西太原參保但需在外地就醫(yī)的患者，其門(mén)診慢特病的檢查費(fèi)用在跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍規(guī)定（即當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄），而報(bào)銷(xiāo)比例等則執(zhí)行參保地（太原）的政策 。這要求患者在異地進(jìn)行檢查前，需確認(rèn)該項(xiàng)目在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄內(nèi)。
2025年在山西太原，門(mén)診特病患者的檢查項(xiàng)目能否報(bào)銷(xiāo)，核心在于其是否同時(shí)滿(mǎn)足“與認(rèn)定特病相關(guān)”和“屬于醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目”兩大條件。在此基礎(chǔ)上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保參保人將依據(jù)各自不同的報(bào)銷(xiāo)比例和支付限額政策享受待遇，全省范圍內(nèi)對(duì)病種范圍和基金支付范圍正逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一規(guī)范 。
