門(mén)診特殊疾病不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，按照居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；門(mén)診慢性病按病種設(shè)置年度支付限額。2025 年 4 月 1 日起，山西朔州執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)范的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病保障制度。其中，門(mén)診慢特病分為門(mén)診特殊疾病和門(mén)診慢性病，二者的年度累計(jì)報(bào)銷(xiāo)上限規(guī)定有所不同。
一、門(mén)診特殊疾病
門(mén)診特殊疾病包括惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、血友病等。這類(lèi)疾病不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，而是按照居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行。這意味著，在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保患者因門(mén)診特殊疾病產(chǎn)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額范圍內(nèi)均可按規(guī)定報(bào)銷(xiāo) 。
二、門(mén)診慢性病
門(mén)診慢性病包含糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）、甲狀腺功能減退（亢進(jìn)）癥、腎病綜合征（原發(fā)性）等多種疾病。其按病種設(shè)置年度支付限額并按季度支付限額管理 。不同病種的年度支付限額各有不同，例如：
| 門(mén)診慢性病病種 | 年度支付限額示例（僅供參考，實(shí)際以當(dāng)?shù)卣邽闇?zhǔn)） |
|---|---|
| 糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥） | [具體金額] |
| 甲狀腺功能減退（亢進(jìn)）癥 | [具體金額] |
| 高血壓 3 級(jí)（極高危） | [具體金額] |
若同時(shí)患有多個(gè)門(mén)診慢特病，除互斥病種外，報(bào)銷(xiāo)上限遵循以下規(guī)則：多個(gè)病種均為門(mén)診慢性病的，在待遇水平最高病種限額的基礎(chǔ)上，其他病種按照其限額標(biāo)準(zhǔn)的 50％執(zhí)行 。例如，患者同時(shí)患有糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）和高血壓 3 級(jí)（極高危），假設(shè)糖尿病年度支付限額更高，那么報(bào)銷(xiāo)時(shí)先按糖尿病的年度限額計(jì)算，高血壓 3 級(jí)（極高危）則按照其自身年度限額標(biāo)準(zhǔn)的 50％增加報(bào)銷(xiāo)額度 。
2025 年山西朔州門(mén)診慢特病年度累計(jì)報(bào)銷(xiāo)上限在門(mén)診特殊疾病和門(mén)診慢性病上規(guī)定不同。門(mén)診特殊疾病按居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行，門(mén)診慢性病按病種設(shè)置年度支付限額，多種門(mén)診慢性病同時(shí)存在時(shí)，按上述規(guī)則疊加計(jì)算，具體每種慢性病的限額需參考當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)公布的詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn) 。
