2025年8月22日起，河源市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人可在具備認(rèn)定資格的定點醫(yī)療機構(gòu)直接辦理門診特定病種免選點服務(wù)，實現(xiàn)異地直接結(jié)算，無需提前選定就診機構(gòu)。
2025年廣東河源門診特殊病種異地報銷規(guī)則全面覆蓋長期居住人員、異地轉(zhuǎn)診人員及臨時外出就醫(yī)人員，支持直接結(jié)算與手工報銷兩種方式，報銷比例根據(jù)病種類型、醫(yī)療機構(gòu)等級及參保身份差異化執(zhí)行，最高可達85%，且備案流程已實現(xiàn)線上化辦理，大幅提升異地就醫(yī)便利性。
（一）報銷范圍與條件
- 適用人群：需為河源市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人，且患有門診特定病種（如高血壓、糖尿病等），已通過資格認(rèn)定并完成異地就醫(yī)備案。
- 病種覆蓋：包含慢性病、特殊治療及罕見病等，具體以河源市醫(yī)保局公布的《門診特定病種目錄》為準(zhǔn)。
- 備案要求：長期居住人員需提供居住證或單位證明，異地轉(zhuǎn)診需二級以上醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診單，臨時外出人員可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP即時備案。
（二）報銷標(biāo)準(zhǔn)與比例
- 直接結(jié)算規(guī)則：在備案地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，憑醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>直接結(jié)算，報銷比例按就醫(yī)地政策執(zhí)行，但支付限額不超過河源市標(biāo)準(zhǔn)。
| 醫(yī)療機構(gòu)等級 | 職工醫(yī)保報銷比例 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷比例 |
|---|---|---|
| 三級醫(yī)院 | 75%-85% | 60%-70% |
| 二級醫(yī)院 | 80%-85% | 70%-75% |
| 一級醫(yī)院 | 85%-90% | 75%-80% |
- 手工報銷流程：未直接結(jié)算的，需在費用發(fā)生后12個月內(nèi)提交醫(yī)療費用發(fā)票、費用清單及病歷復(fù)印件至河源市醫(yī)保局，審核通過后按參保地政策報銷。
（三）特殊政策與優(yōu)化措施
- 免選點服務(wù)：自2025年8月22日起，參保人可在全國范圍內(nèi)具備認(rèn)定資格的定點醫(yī)療機構(gòu)直接辦理門特病種認(rèn)定，無需提前選定1-3家定點機構(gòu)。
- 跨省協(xié)同：與湖南、江西等鄰省實現(xiàn)門特費用跨省直接結(jié)算，覆蓋高血壓、糖尿病等高頻病種。
- 學(xué)生專項：學(xué)生醫(yī)保參保人異地就醫(yī)骨折、關(guān)節(jié)脫位等外傷門診費用，報銷比例額外提高5%。
河源市通過簡化備案流程、擴大直接結(jié)算范圍及差異化報銷比例，顯著提升了門診特殊病種異地就醫(yī)的可及性與公平性，為參保人提供了更高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)體驗。
